Профессор
Д.М. Аронов
ГНИЦ профилактической медицины Минздрава РФ, Москва
Профилактические и лечебные мероприятия, направленные против
атеросклероза и связанных с ним болезней, осуществляются в рамках первичной и
вторичной профилактики. Если под первичной профилактикой понимают комплекс мер,
препятствующих развитию и прогрессированию атеросклероза, то под вторичной
профилактикой подразумевают мероприятия, предпринимаемые с целью торможения
прогрессирования болезни и обратного развития имеющегося атеросклеротического
процесса в венечных и иных артериях у лиц уже страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС).
Факторы риска атеросклеротических заболеваний
Вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений
усиливается по мере увеличения числа и выраженности факторов риска, к которым относятся:
• принадлежность к более старшим возрастным группам;
• период постменопаузы для лиц женского пола;
• курение;
• наличие артериальной гипертонии (АД>140/90 мм рт.ст.);
• недостаточная физическая активность (отсутствие активных физических
упражнений, по крайней мере 3 раза в неделю по 30 мин);
• избыточная масса тела (превышение на 20% от идеальной);
• семейная предрасположенность к ИБС (наличие у одного, обоих родителей и/или у
братьев и сестер случаев сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, инсульта в
возрасте до 55 лет);
• наличие хронических заболеваний, ведущих ко вторичной дислипидемии:
а) сахарный диабет I и II типа;
б) нефротический синдром;
в) хроническая почечная недостаточность;
г) гипотиреоидизм.
Первичная профилактика атеросклеротических заболеваний у населения
подразумевает комплекс государственных мер, направленных на предупреждение
атеросклероза сосудов жизненно важных органов и осложнений с помощью немедикаментозных
методов борьбы с факторами риска (артериальной гипертонией, курением, гипер- и
дислипидемией, избыточной массой тела, гиподинамией) и медикаментозных средств. К
последним относятся липиднормализующие средства.
Исследования по первичной профилактике атеросклероза
К настоящему времени накоплен определенный опыт в организации и проведении
крупных проектов по первичной профилактике.
The Oslo Study
В 1981 г. были опубликованы результаты так называемого The Oslo Study.
Исследование было посвящено изучению вопроса о возможности осуществления первичной
профилактики ИБС с помощью антиатеросклеротической диеты и прекращения курения.
Программа исследования осуществлялась, начиная с 1972 г. в городе Осло (Норвегия). Из 16202
практически здоровых мужчин 40-49 лет были отобраны 1232 человека с высоким риском ИБС, но с
нормальным уровнем АД. Критериями включения в исследование являлись:
1) гиперхолестеринемия в пределах 7,5-9,8 ммоль/л;
2) высокий коронарный риск - верхняя квартиль распределения (по уровню
холестерина крови, курению и уровню АД);
3) уровень систолического АД ниже 150 мм рт.ст.
Отобранные мужчины были рандомизированы в группу вмешательства (снижение
уровня холестерина крови с помощью диеты и прекращения курения) и контрольную группу.
Особое значение придавалось оценке фактического питания лиц группы
вмешательства, обучению их антиатеросклеротической диете и контролю за ее соблюдением.
Следует отметить, что лица, попавшие в группу вмешательства, исключительно тщательно
соблюдали рекомендованную диету, о чем свидетельствует табл.1. Суточный рацион больных на
4-м году наблюдения можно назвать идеальным: он соответствовал всем рекомендациям по
антиатеросклеротическому питанию.
Общий калораж пищи чуть более 2000, что является слегка гипокалорийным для мужчин
среднего возраста с умеренной физической нагрузкой. Жиры в общем рационе составляли
всего 27%, соотношение различных жирных кислот - просто идеальное (ПНЖК/НЖК = 1,01), а
потребление холестерина - менее 300 мг (289 г/день).
Питание лиц контрольной группы резко отличалось от питания лиц группы
вмешательства. Многими параметрами оно удивительно напоминает наше питание. Как
характерно и для нас, жиры занимали 44,1% от общего калоража, суточное потребление
холестерина значительно превышало физиологическую норму (527 мг/день), отношение ПНЖК/НЖК
- 0,39 говорило о 2,5-кратном преобладании насыщенных жирных кислот.
Вмешательство по отучению от курения состояло из бесед о вреде курения и
необходимости его прекращения (беседы происходили в присутствии жены исследуемого).
Наблюдение за включенными в исследование людьми длилось 5 лет. За 5 лет от
исследования отказался 1 человек из контрольной группы и 9 человек из группы
вмешательства. Как видно на рис.1, в течение 5 лет наблюдения в группе вмешательства
значительно снизился уровень холестеринемии, хотя он все же значительно превышал
верхнюю границу нормы, значительно уменьшилось среднее число выкуриваемых сигарет
(прекратили курить 25% лиц группы вмешательства).
В табл. 2 представлены данные о летальности и других происшествиях в
сравниваемых группах. В контрольной группе в расчете на 1000 человек произошло 57 фатальных
и нефатальных инфарктов миокарда и внезапных смертей, в группе вмешательства их число
было значительно меньше - 31 (разница 45,6%; р < 0,028).
Общее число сердечно-сосудистых происшествий (летальных и нелетальных)
составило 62 - в контрольной, и 36 - в группе вмешательства (разница - 42%, р=0,038).
Общая летальность в группе вмешательства имела тенденцию быть меньшей на 27,8%,
но разница оказалась недостоверной. Во всяком случае, смерть от некоронарных причин в
обеих группах была одинаковой. Обращаем внимание на отсутствие разницы между группами по
числу смертей от рака, самоубийств и травм.
Таким образом, элементарное вмешательство против двух наиболее важных
факторов риска - гиперхолестеринемии и курения - дало блестящие результаты.
Helsinki Heart Study
Первым исследованием по достижению целей первичной профилактики с помощью
лекарственных средств было так называемое Хельсинское исследование
(Helsinki Heart Study).
Исследование было рандомизированным, двойным слепым, с наблюдением за
включенными в исследование пациентами в течение 5 лет. Возраст включенных в исследование
был в пределах 40-55 лет. Из 23531 человек в исследование был отобран 4081 мужчина. Они отвечали
требованиям протокола, прошли скрининг. Исследование проводилось в 37 клиниках Хельсинки.
Основная группа получала гемфиброзил по 600 мг 2 раза в день, контрольная
- плацебо.
Через 5 лет выяснилось, что у получавших гемфиброзил число коронарных
происшествий, нефатальный и фатальный инфаркт миокарда, внезапная коронарная смерть,
неосвидетельствованная смерть было достоверно меньше, чем в группе контроля: 56 (27,3%)
против 84 (41,4%; р Источник: http://medinfa.ru |