Проблема абортов в последние десятилетия приобрела наибольшую актуальность, так как до сих пор во многих странах мира, в том числе в России, к сожалению, аборт продолжает оставаться основным средством регуляции рождаемости. В 1998 году Россия занимала второе (после Румынии) место в мире по числу абортов. Причинами такой ситуации являются плохая информированность населения о контрацептивах, недостаточное обеспечение ими, слабость служб планирования семьи, а в настоящее время на первый план в нашей стране выходят экономические проблемы. В структуре материнской смертности аборт и его последствия (особенно септические осложнения) занимают 1-е место (26 проц.). Высокая распространенность абортов, а следовательно и их осложнений, приводят к ухудшению репродуктивного здоровья населения. Понятие "репродуктивное здоровье" включает в себя нормальную менструальную, детородную функции, гармонию психосексуальных отношений, отсутствие заболеваний. Аборт может привести к нарушению каждой из составляющих репродуктивного здоровья населения. Последствия аборта У 10-20 проц. женщин, перенесших искусственное прерывание беременности, возникают гинекологические заболевания, почти у половины обостряются хронические воспалительные процессы половой сферы. Наибольшую опасность представляет инфицированный аборт, когда при распространении септической инфекции могут развиться сальпингоофорит, метроэндометрит, параметрит, метрит, тазовый перитонит, тромбофлебит вен матки. Довольно частыми осложнениями являются задержка частей плодного яйца, истмико-цервикальная недостаточность, нарушение менструального цикла. Наиболее тяжелое осложнение - перфорация матки - встречается сравнительно редко. Перфорация матки может привести к повреждению крупных сосудов матки, ранению сальника, петель кишечника, мочевого пузыря. К поздним осложнениям аборта относятся различные нарушения менструальной функции: олигоменорея, мено- и метроррагии. Причиной этих состояний являются, как правило, нейроэндокринные нарушения центрального генеза, аменорея, возникающая вследствие нарушения регенеративной способности эндометрия (при прерывании беременности с помощью кюретки происходит не только удаление плодного яйца, но и травматизация базального слоя эндометрия, а также мышечного слоя матки) с последующим угнетением функции яичников, а также развитие спаечного процесса в области внутреннего зева цервикального канала вследствие его травматизации при выскабливании. Искусственное прерывание беременности в 1-м триместре вызывает изменение состояния вегетативной нервной системы, приводящее к нарушению адаптивных возможностей организма, что может повлечь за собой развитие или прогрессирование ранее существующей дистонии. Нередко в первые после аборта месяцы у женщин повышается возбудимость центральной нервной системы. Эти нарушения бывают особенно выраженными, если обезболивание во время операции было неадекватным. Кроме того, будучи психической травмой, аборт может вызывать ряд эмоциональных нарушений с развитием психастении, навязчивых состояний. Отдаленными последствиями искусственного аборта могут быть возможные вторичное бесплодие, трубная беременность, угрожающий выкидыш, самопроизвольные аборты, привычное невынашивание. Особенно неблагоприятными являются последствия аборта у женщин с инфантилизмом и у девочек-подростков, у которых все вышеперечисленные осложнения встречаются чаще, чем у здоровых рожавших женщин. Становление менструальной функции у них может затягиваться до года и более (у здоровых рожавших женщин она нормализуется к 3-4-му месяцу после аборта). Кроме того, у таких пациенток при производстве абортов в большей степени происходит травматизация, как правило, ригидной шейки матки расширителями Гегара, что приводит к невынашиванию беременности, и чаще травмируются устья маточных труб с последующей их облитерацией и наступлением трубного бесплодия (диаметр устья маточных труб у нерожавших девочек-подростков и женщин с инфантилизмом в 2-3 раза меньше, чем у здоровых рожавших женщин) Учитывая ситуацию в стране, в ближайшее время не приходится рассчитывать на значительное снижение числа абортов. Поэтому основным направлением современной медицины остается пропаганда надежных и безопасных методов планирования семьи, а в случае наступления нежелательной беременности операция должна производиться в оптимальные сроки (в течение первых 8 недель беременности от последней менструации при использовании мифепристона и простагландинов, до 49 дней аменореи после последней менструации при мини-аборте и в 6-8 недель при выскабливании матки), обязательно в медицинском учреждении высококвалифицированным врачом при адекватном обезболивании и с обязательным последующим назначением послеабортной реабилитации. Реабилитация Реабилитация после аборта включает в себя комплекс мероприятий, направленных на профилактику осложнений и отдаленных последствий, и предполагает применение комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов, антибактериальных препаратов коротким курсом, антистресс-витаминов. При стрессе, каковым является аборт для организма, происходит нарушение регуляции овариально-менструальной функции. Вследствие напряжения всех систем адаптации множество клеток паравентрикулярных ядер гипоталамуса находятся в состоянии возбуждения, в гипофизе усиливается синтез гонадотропинов, нарушается соотношение фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (ФСГ и ЛГ). Вместо почасового выброса ЛГ наблюдается монотонное повышенное его выделение, яичники увеличиваются, они выделяют эстрогены, надпочечники - глюкокортикостероиды. Эти изменения носят функциональный характер и обратимы. Затем развивается анатомическая фаза нарушения овариально-менструальной функции. Как вариант предболезни рассматривается гипертекозный яичник (вследствие стимуляции его ЛГ). При отсутствии коррекции данного состояния в дальнейшем возможны следующие варианты патологии: - недостаточность лютеиновой фазы; - вторичные поликистозные яичники; - гиперплазия эндометрия; - миома матки; - текоматоз в яичниках; - текома в зрелом возрасте; - пролактинома; - синдром Иценко - Кушинга; - болезнь Иценко - Кушинга. Учитывая различные звенья патогенеза осложнений и последствий аборта, в комплекс реабилитационных мероприятий рекомендуется включать комбинированные эстроген-гестагенные гормональные контрацептивы, которые угнетают выработку гонадотропных рилизинг-гормонов и гонадотропинов гипоталамусом и гипофизом, что создает в организме искусственный цикл с базальными значениями собственных эстрогенов и прогестерона без флуктуации, что напоминает фон ранних сроков беременности. Таким образом, организм женщины после начала использования гормональных контрацептивов легче переносит послеабортный "гормональный" стресс. Помимо профилактики нейроэндокринных нарушений применение оральной контрацепции значительно уменьшает риск развития воспалительных заболеваний внутренних половых органов после аборта за счет следующих механизмов: 1. При применении противозачаточных средств уменьшается среднее количество ежемесячно теряемой менструальной крови (менструальные выделения, как известно, являются прекрасной средой для размножения возбудителей воспалительных заболеваний половых органов). 2. Происходит изменение цервикальной слизи в виде ее уплотнения, что препятствует проникновению сперматозоидов и, таким образом, восходящих потенциальных патогенных возбудителей инфекционных заболеваний в полость матки. 3. Применение противозачаточных оральных препаратов ведет к меньшему расширению цервикального канала, в основном за счет уменьшения количества цервикального секрета и объема менструальной кровопотери. 4. При применении комбинированных противозачаточных таблеток уменьшается интенсивность маточных сокращений, что приводит к уменьшению риска распространения воспалительного процесса из маточной полости в фаллопиевы трубы. Уплотнение цервикальной слизи, связанное с влиянием прогестагенного компонента комбинированных оральных контрацептивов (КОК), снижает риск развития острых бактериальных заболеваний органов малого таза на 50 проц. Однако воздействие на цервикальную слизь держится недолго, поэтому защитное действие в отношении воспалительных заболеваний органов малого таза заканчивается вместе с прекращением приема КОК. Внематочная беременность до сих пор остается одной из причин материнской смертности. Использование КОК ведет к снижению риска развития этого состояния на 90 проц. по сравнению с женщинами, не использующими контрацептивных средств. Учитывая, что КОК за счет эстрогенного компонента повышают свертываемость крови, а в течение первого месяца после аборта наблюдается патологическая гиперкоагуляция, рекомендуется применение низкодозированных препаратов, с малым содержанием эстрогенного компонента - не более 35 мкг этинилэстрадиола. Можно использовать как монофазные (микрогинон, фемоден, диане-35, мерсилон, ригевидон), так и трехфазные КОК (тризистон, триквилар, трирегол). Трехфазные КОК имеют ряд преимуществ перед монофазными, поэтому их применение более показано с целью послеабортной реабилитации. Трехфазные в отличие от монофазных КОК подавляют лишь пиковые выбросы ФСГ и ЛГ, значительное подавление синтеза ФСГ и ЛГ происходит только после длительного их применения (см. табл.). Действие комбинированных оральных контрацептивов Монофазные: Трехфазные: диане -35 фемоден микрогинон тризистон триквилар милване фева - антигонадотропное действие - подавление синтеза ФСГ и ЛГ только при длительном применении - подавление циклической секреции ФСГ и ЛГ блок пиковых выбросов ановуляторные циклы - подавление лишь пиковых выбросов ФСГ и ЛГ - яичники уменьшаются в размерах, содержат большое количество атретических фолликулов - трехфазный режим цикличности (в отличие от монофазного, где имеет место монотонное выделение эстрогенов и прогестерона на низком уровне без цикличности) - в эндометрии - регрессия пролиферации, ранняя секреторная трансформация (но неполноценная, количество желез уменьшено, к 25-му дню их инволюция до атрофии) - более выраженная секреторная трансформация эндометрия и полноценная пролиферация При использовании трехфазных КОК происходят более полноценная трансформация эндометрия развитие спиральных артерий в отличие от монофазных препаратов, что и определяет более низкий процент нарушений менструального цикла и благоприятно влияет на регенерацию эндометрия после аборта. Кроме того, прием трехфазных гормональных контрацептивов сопровождается изменениями в содержании эстрогенов и гестагенов в крови, характерными для нормального менструального цикла, что позволяет в большинстве случаев уменьшить (по сравнению с моно- и двухфазными ОК) общую дозу гестагенов, принимаемых за один цикл и, следовательно, улучшить влияние препаратов на метаболические процессы. При необходимости контрацепции после аборта первую таблетку КОК рекомендуется принимать на позднее первого дня после операции, ее контрацептивная защита в данном случае наступает сразу же, и тогда никаких дополнительных средств не требуется. Если первая таблетка принята не позднее 5-го дня от момента операции, контрацептивная защита появляется не сразу и женщине необходимо 7 дней предохраняться от беременности дополнительными методами. Учитывая, что у здоровых рожавших женщин нейроэндокринные нарушения после аборта нормализуются в течение 3-4 месяцев, КОК следует принимать после аборта на протяжении не менее трех менструальных циклов. При необходимости дальнейшей контрацепции и хорошей переносимости препарата гормональные таблетки можно принимать и далее. При противопоказаниях к КОК рекомендуется прием мини-пили (микролют, примолют-нор, экслютон). Начинать принимать их рекомендуется в день операции или на следующий день. С целью профилактики септических осложнений после аборта рекомендуется антибактериальная терапия коротким курсом (не более 7 дней). Как правило, используется антибиотик широкого спектра действия. Можно использовать группу аминогликозидов - гентамицин в средних терапевтических дозах в течение 7 дней, нетромицин - новый полусинтетический пролонгированный аминогликозид, выпускающийся в виде раствора во флаконах, содержащих по 0,05, 0,15 и 0,2 г действующего вещества. Для послеабортной реабилитации достаточно однократного внутримышечного введения суточной дозы нетромицина 150-400 мг (2-4 мл) или 3 мг/кг в обе ягодицы. При развитии после аборта септических осложнений можно продлить курс лечения до 7-10 дней. Нетромицин обладает широким спектром действия и эффективен при устойчивости к другим аминогликозидам. Учитывая механизмы адаптации организма при стрессе, в комплекс послеабортной реабилитации необходимо включать антистрессовые витамины, пищевые добавки. Оптимальным является выбор антистресс-витаминов, содержащих антиоксиданты (компливит и др.), которые корригируют изменения гемостаза, наблюдающиеся после аборта и при использовании эстроген-гестагенных контрацептивов. Длительность витаминотерапии 1-3 месяца в зависимости от препарата. Проведение вышеуказанных реабилитационных мероприятий рекомендуется не только после аборта, но и после других манипуляций в полости матки (диагностическое выскабливание и др.). Такая реабилитация предупреждает осложнения и последствия аборта и обеспечивает практически 100-проц. контрацепцию, снижает число повторных абортов, тем самым улучшает репродуктивное здоровье населения.