Профессор С.В. Морозова ММА имени И.М. Сеченова Воспалительные заболевания наружного уха – распространенные заболевания, встречающиеся во всех возрастных группах и характеризующиеся разнообразием клинических проявлений, требуют четкой ориентации врача в вопросах диагностики и лечения. Очень важно уметь использовать клинические данные для дифференциальной диагностики наружного отита с острым средним отитом и мастоидитом, так как диагностическая ошибка, либо неадекватное лечение могут стать причиной серьезных осложнений, в том числе внутричерепных, угрожающих жизни больного. Этиология и клиника В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты наружных отитов, что обусловлено, в частности, неблагоприятными экологическими факторами, нерациональным применением лекарственных препаратов, в первую очередь антибиотиков.Один из ведущих факторов патогенеза наружного отита травматизация эпидермиса наружного слухового прохода, в частности, после грубого удаления серы или отделяемого из уха твердыми предметами, в результате мацерации при попадании воды в ухо, при хроническом гнойном среднем отите. Говоря о необходимости правильного, щадящего удаления серы, следует принимать во внимание ее бактерицидное и фунгицидное свойства, механическую защиту кожи наружного слухового прохода от неблагоприятных экзогенных факторов. Воспаление наружного уха может вызывать различная микрофлора: золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк, синегнойная палочка, энтеробактеры, грибы рода Candida, Aspergillus, Рeniсillium, вирусы, возбудители сифилиса и туберкулеза. Высокой резистентностью к большинству антибактериальных препаратов отличается синегнойная палочка. При идентификации этого грамотрицательного аэроба непременно следует принимать во внимание возможность внутрибольничного инфицирования при диагностических и лечебных манипуляциях в слуховом проходе. Отомикозы Одна из актуальных проблем в настоящее время прогрессирующее учащение наружных отитов грибковой этиологии (отомикозов), особенно в детском возрасте. Рост заболеваемости детей отомикозами обусловлен дисбактериозами, различными факторами, ослабляющими резистентность детского организма. К возникновению отомикоза как у взрослых, так и у детей, могут приводить иммунные, гормональные, обменные нарушения, аллергия, длительное лечение антибактериальными, гормональными препаратами, цитостатиками, лучевая терапия новообразований. Возникновению микотического поражения наружного уха может предшествовать длительное местное использование глюкокортикоидных препаратов при оторее, обусловленной гнойновоспалительным процессом в среднем ухе. Развитие отомикоза возможно при работе в условиях запыленности, в барокомплексах с повышенным давлением и влажностью. Характерные симтомы отомикоза интенсивный, практически постоянный зуд, шум в ухе, выделения из уха. Характер отделяемого зависит от вида возбудителя: казеозные массы белого или сероватого цвета свойственны Candida albicans, черного цвета Aspergillus niger, желтоватого Aspergillus flavus, зеленоватого Penicillium. Боль в ухе отсутствует или нерезко выражена, но достаточно часто больные жалуются на локальную головную боль (Кунельская В.Я., 1989, Евдощенко Е.А.,1985, Апостолиди К.Г., 1996). Повышение удельного веса микотической инфекции в патологии уха привело к увеличению нетипичных клинических проявлений и осложненных форм заболевания. В 1960 году А.К. Чаргейшвили выделил в самостоятельную нозологическую форму гранулирующий наружный отит, возникновение которого обусловлено проникновением в кожу слухового прохода гриба Monilia. Заболевание протекает длительно, с образованием грануляций на барабанной перепонке и стенках слухового прохода. Редкой формой воспалительных поражений наружного уха является злокачественный или некротический наружный отит, частота которого составляет менее 1% всех дерматозов наружного уха. Встречается преимущественно у пожилых людей, страдающих сахарным диабетом. Тяжесть заболевания обусловлена секвестрацией костного отдела наружного слухового прохода, возможностью развития внутричерепных осложнений и поражения VII, IXXI пар черепномозговых нервов. Летальность при осложненном некротическом отите остается высокой, составляя от 23 до 67% (Гукович В.А., 1988). Ограниченный и диффузный наружный отит Инфекционный наружный отит может протекать в форме фурункула наружного слухового прохода (ограниченный наружный отит otitis externa circumscripta) либо в форме разлитого воспаления (диффузный наружный отит otitis exsterna diffusa). Основные жалобы больных боль и зуд в ухе. Зуд незначительный и отмечается лишь вначале. Больных беспокоит прежде всего интенсивная боль в ухе, достигающая максимума на 34 день заболевания, усиливающаяся при движениях в височнонижнечелюстном суставе (жевание, открывание рта), с возможной иррадиацией в височную или зачелюстную область. Воспаление наружного уха следует дифференцировать с воспалением среднего уха (табл. 1). В случаях локализации фурункула на задней стенке слухового прохода нередко приходится проводить дифференциальный диагноз с мастоидитом – возможным осложнением острого среднего отита, при котором процесс распространяется на клеточную систему сосцевидного отростка. Основные клинические отличия, помимо перечисленных выше, представлены в таблице 2. В сомнительных случаях правильной диагностике способствует анализ рентгеновских симптомов. В проекциях Шюллера, Майера, Стенверса при мастоидите определяются потеря воздухоносности и нарушение структуры и целостности костной основы клеток сосцевидного отростка, в то время как при фурункуле наружного слухового прохода рентгенологических изменений височной кости не наблюдается. При внедрении в поврежденную кожу ушной раковины гемолитического стрептококка возможно развитие рожи. Основные симптомы рожистого воспаления характерная резкая, с лоснящимся оттенком, гиперемия ушной раковины, захватывающая мочку уха и четко отграниченная от непораженных участков; болезненность, инфильтрация и увеличение в объеме ушной раковины. Отмечается гипертермия и озноб. Нейровирусная инфекция с тяжелым течением ушная форма опоясывающего лишая Herpes zoster oticus, отличительной особенностью которого является остро возникающее высыпание розовых пятен, а вскоре и везикул с прозрачным содержимым, располагающихся по ходу чувствительных нервов. Отмечаются резкая невралгическая боль в ухе и соответствующей половине головы, зуд, покалывание, головокружение, нейросенсорная тугоухость и поражение лицевого и тройничного нервов. Нередко наблюдается повышение температуры тела и общее недомогание. Пузырьки начинают подсыхать на 68 день, корочки отпадают к концу третьей недели заболевания. Диагностика особенно трудна в первые дни заболевания, когда еще отсутствуют характерные герпетические высыпания, и невралгическая боль может симулировать различные стоматологические и неврологические заболевания. Весьма частым, мучительным заболеванием является микробная экзема наружного уха вторичное эритематозновезикулезное заболевание, развивающееся на фоне хронического стрептококкового или грибкового поражения кожи,при котором возможно вовлечение в процесс как ушной раковины и наружного слухового прохода, так и барабанной перепонки. Экзема возникает в случаях механического, химического, либо термического раздражения кожи, при отсутствии надлежащего лечения и гигиены при длительном гноетечении из уха. Заболевание не имеет единой этиологии и может быть объяснено с точки зрения двух дополняющих друг друга теорий нейрогенной и аллергической. Способствуют развитию экземы тяжелые психические травмы, повреждения периферических нервов, различные заболевания внутренних органов, гормональные нарушения, сахарный диабет, рахит. Клинически заболевание имеет черты как микробного процесса, так и экземы, то есть проявляется образованием мелких везикул в области инфекционного очага, наличием корочек, эрозий, трещин, гнойного отделяемого. Наиболее ранний и постоянный симптом интенсивный зуд, особенно выраженный при обострениях процесса. Лечение Таким образом, воспалительные заболевания наружного уха разнообразны по этиологии, патогенезу, клинической картине и тяжести течения. Структура возбудителей наружного отита неоднородна и включает бактериальную грамположительную и грамотрицательную микробную флору, грибы и вирусы. Это определяет необходимость дифференцированного подхода к лечению каждого конкретного больного, основанного на подробном клиническом и лабораторном исследовании. Трудности в лечении связаны во многом с возрастающей вирулентностью возбудителей и их резистентностью к широко применяемым антибиотикам и антисептикам, что обусловлено необоснованно широким, нередко бесконтрольным применением последних в клинической практике. Антибиотики Медикаментозная терапия воспалительных заболеваний наружного уха предполагает рациональное применение антибиотиков, основанное как на детальной оценке системы взаимодействия больной микроорганизм лекарство, так и на результатах идентификации микроорганизма, вызвавшего заболевание при бактериологическом исследовании. Непременным условием назначения адекватного антибактериального средства является установление чувствительности флоры in vitro с помощью дисков, импрегнированных антибиотиками. К сожалению, в некоторых случаях, например, при выделении смешанной флоры, реакция бактерий на антибактериальное средство in vivo может быть измененной (Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.). В последние годы показана высокая эффективность фторхинолонов и оральных цефалоспоринов, имеющих широкий спектр действия, обладающих способностью легко проникать в ткани, создавая в них высокую концентрацию. Однако следует учитывать резистентность синегнойной палочки ко всем цефалоспоринам I группы и большинству цефалоспоринов II и IV группы, а также побочное действие фторхинолонов, заключающееся в их проникновении в ростовой слой кости, что исключает применение фторхинолонов в детском возрасте. Более 30 лет в лечении бактериальной инфекции верхних дыхательных путей и уха применяются макролидные антибиотики, из которых наиболее известен эритромицин. Ограничивают применение эритромицина его плохая всасываемость при пероральном применениив, низкая биодоступность, относительно неширокий спектр антибактериального действия и вероятность развития побочных проявлений со стороны желудочнокишечного тракта. К числу макролидных антибиотиков, синтезированных в последнее время, относится рокситромицин, обладающий улучшенными физикохимическими, биологическими и фармакокинетическими свойствами. Спектр антибактериальной активности рокситромицина включает стрептококки, некоторые виды стафилококков, атипичные микроорганизмы (Mycoplasma, Legionella, Chlamydia). Препарат хорошо проникает в ткани, жидкости и клетки организма, создавая высокие внутриклеточные концентрации. Быстро всасывается в желудочнокишечном тракте, устойчив к кислой среде. Взрослым препарат назначают либо в дозе 150 мг два раза в день, либо 300 мг однократно в сутки, детям из расчета 5 мг/кг два раза в сутки. Ферментные препараты Среди средств антибактериальной терапии существует большая группа препаратов, альтернативных антибиотикам. Их использование становится особенно актуальным при выделении антибиотикорезистентных штаммов, при невозможности проведения антибиотикотерапии изза непереносимости ее пациентом. Целесообразно для лечения наружных отитов применять ферменты, в частности, лизоцим и трипсин. Лизоцим и трипсин не токсичны, не вызывают аллергических реакций. Сочетанное использование этих ферментов (Веремеенко К.Н. и соавт.,1974, Брофман А.В.,1980) способствует заживлению поврежденных тканей и задержке роста патогенных микроорганизмов, обеспечивает иммуномодулирующий эффект. Недостатками ферментных препартов является их нестойкость в условиях нестабильности рН и температуры, пирогенные свойства, в связи с чем перспективно применение ферментов, иммобилизованных на целлюлозном носителе (Давиденко Т.И. и соавт.,1993, Апостолиди К.Г.,1996). Использование полиферментных турунд, содержащих иммобилизованный трипсин и лизоцим, а также порошка очищенного трипсина, иммобилизованного на целлюлозном носителе, имеет ряд преимуществ в лечении наружных отитов бактериальной этиологии (стафилококки, синегнойная палочка, протей, клебсиелла, кишечная палочка), отомикозов (грибы рода Candida, Aspergillus), гранулезного наружного отита. Методика лечения заключается либо в ежедневном, либо проводимом через день введении турунд с иммобилизованными ферментами в наружный слуховой проход после обязательной тщательной эвакуации из него патологического отделяемого. Проведение лечения в течение 1014 дней позволяет добиться выздоровления. Стойкий клинический эффект подтверждается результатами микробиологического исследования. Преимуществом ферментотерапии является сохранение нормальной флоры наружного слухового прохода, что существенно снижает риск колонизации патогенными микроорганизмами и препятствует рецидивам заболевания. Лечение отомикозов Серьезной проблемой является лечение отомикозов, особенно у детей. Наиболее эффективным можно считать комплекс лечебных мероприятий, включающий как непосредственное воздействие на патологический очаг в наружном ухе, так и восстановление микробиоценоза кишечника. Дисбактериоз кишечника является определяющим фактором в поддержании нарушений микробиоценоза наружного уха, в связи с чем при отомикозе обосновано устранение дисбиотических состояний кишечника (Наумова И.В., 1999). Современные противогрибковые препараты широкого спектра действия обладают значительно более высокой терапевтической активностью и биодоступностью в сравнении с традиционно применяемым нистатином. В отношении грибов рода Candida достаточно активны полиеновые антибиотики. Высоко эфффективны триазольные соединения (кетоконазол, флуконазол), ингибирующие синтез стеролов в клетке грибов и блокирующие ряд цитохром зависимых ферментов. Для местного применения могут быть рекомендованы противогрибковые препараты, назначаемые, согласно микограмме, на турундах 1 раз в сутки в течение 34 недель. Восстановлению нормальной микрофлоры кишечника способствует применение в течение 13 месяцев эубиотиков препаратов бифидобактерий, кишечной палочки, лактобактерий. Следует принимать во внимание, что при отомикозе у детей противопоказаны все виды физиотерапевтического воздействия на ухо, использование гормональных препаратов, а также антибиотиков пенициллинового и тетрациклинового ряда. При вялотекущих, трудно поддающихся лечению процессах наряду с антибиотиками и антигистаминными препаратами показано использование иммуномодуляторов и адаптогенов. Экстракт элеутерококка применяют внутрь по 2030 капель в сутки в течение месяца, он хорошо переносится. С целью противовирусного и иммуномодулирующего воздействия целесообразно использование индукторов интерферона общего и местного действия и рекомбинантного aинтерферона. Лазеротерапия В клинике болезней уха, горла и носа ММА имени И.М. Сеченова накоплен значительный опыт использования терапевтических лазеров при лечении воспалительных заболеваний наружного уха. Разнообразие лазерных установок, имеющихся в настоящее время, дает возможность врачу выбрать тип лазерного излучения в зависимости от поставленной задачи. Так, для непосредственного воздействия на кожу наружного уха эффективно излучение гелийнеонового лазера (красный диапазон спектра, длина волны 0,63 мкм). Для воздействия на глубокие слои мягких тканей наружного слухового прохода целесообразно применять низкоэнергетическое лазерное излучение ближней инфракрасной области спектра инфракрасные лазеры с длиной волны 0,81,2 мкм. Световод вводится в фибрознохрящевой отдел слухового прохода либо при резком его сужении устанавливается в области козелка. Способность лазерного излучения оказывать противовоспалительное, анальгезирующее, иммунокорригирующее, гипосенсибилизирующее воздействие позволяет добиться стойкого клинического эффекта при проведении курса терапии, состоящего из 710 ежедневных сеансов продолжительностью 35 мин (Овчинников Ю.М. и др.,1996). Озонотерапия В течение последних лет для лечения инфекционновоспалительных заболеваний наружного уха применяют озон (Великанов А.К. и соавт., 1994, 1995, Овчинников Ю.М., Синьков Э.В., 1999). Использование озона в медицине основано на его противовоспалительном, бактерицидном, противовирусном, фунгицидном, иммунокорригирующем, анальгезирующем действии. Характерно, что озон в равной степени активен в отношении грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, грибов и оказывает обезвреживающее действие на микробные токсины. Применяется как газообразный озон, так и озонированные растворы для промывания уха, в частности, озонированный изотонический раствор хлорида натрия, получаемый проведением барботирования озоном раствора 0,9% NaCl до достижения концентрации озона 5 мг/л. Необходимым условием проведения озонотерапии является исключение чрезмерного накопления озона в помещении и использование изолятора, герметизированного вокруг ушной раковины во время лечебных сеансов. Курс озонотерапии - 610 сеансов при продолжительности одного сеанса 5 мин. Озон используется в комплексном лечении наряду с назначением лекарственной терапии, что позволяет значительно сократить сроки лечения больных и соответственно уменьшить экономические затраты. Использование озона повышает эффективность антибактериальных препаратов. Особую актуальность приобретает терапевтическое воздействие озона для больных наружным отитом, страдающих аллергическими заболеваниями, при которых проведение антибиотикотерапии невозможно. Светолечение Серьезной проблемой является лечение и профилактика наружных отитов в условиях воздействия на организм человека экстремальных факторов, таких как повышенное давление, антиортостатические гипокинетические условия, глубоководные погружения, космические полеты. Воздействие этих факторов приводит к снижению защитных сил организма, активизации патогенной и условнопатогенной микрофлоры и ,как следствие, к развитию острых воспалительных заболеваний, в том числе наружного отита (Викторов А.Н., 1987, Овчинников Ю.М., Ярин Ю.М., 1997). Одним из перспективных, но недостаточно изученных методов лечения является светолечение полихроматическим светом широкого оптического диапазона, обладающим антибактериальной и фунгицидной активностью. Исследования, проведенные в ЛОРклинике ММА имени И.М. Сеченова доказали эффективность света оптического диапазона, подобного солнечному, как профилактического и лечебного средства при наружных отитах, вызванных золотистым стафилококком, энтеробактером, синегнойной палочкой, грибами (Овчинников Ю.М., Ярин Ю.М., 1997, 1999). Установлено, что даже однократное воздействие солнечного спектра губительно для бактериальной микрофлоры. Для фунгицидного терапевтического воздействия необходимо провести не менее трех сеансов, так как однократное воздействие на грибковую флору может усилить ее рост. На споры патогенных грибов светолечение влияния не оказывает. Фунгицидное действие проявляется в начальную фазу, фазу ускоренного неравномерного роста и фазу развития грибковой колонии. Проведение комплексной терапии с использованием ксенонового облучателя позволило сократить на 46 суток сроки купирования диффузного бактериального наружного отита. Для обеспечения стойкого положительного результата при отомикозах обязательно проведение через 7 дней повторного курса лечения, включающего 3 сеанса светолечения. Проведение курсов профилактического воздействия на наружные слуховые проходы лицам, подвергающимся в процессе работы воздействию экстремальных факторов, позволило нормализовать показатели микробной обсемененности кожи слуховых проходов и качественный состав микробных ассоциаций, усилив колонизационную резистентность. Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.