Эфинс - центр малоинвазивной медицины. Здоровье без операции.
Недвижимость
 
  Услуги и цены
  Вопрос-Ответ
  Контакты
Главная / Полезная информация / Пульмонология
 Пульмонология 

Индивидуализированная химиотерапия туберкулеза легких

Г. Б. Соколова, доктор медицинских наук, профессор
НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова

Основным принципом химиотерапии больных туберкулезом в России является своевременное назначение противотуберкулезных препаратов. Кроме того, химиотерапия должна быть индивидуальной, контролируемой, комбинированной, длительной, адекватной и регулярной.

Противотуберкулезные препараты (ПТП), применяемые в России:

А — препараты первой категории: изониазид, рифампицин, рифабутин, пиразинамид, этамбутол;

Б — препараты второй категории: фтивазид, стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, протионамид (этионамид), циклосерин, ломефлоксацин (максаквин), солютизон (тиацетазон);

В — многокомпонентные препараты с фиксированными дозами: фтизоэтам (изониазид + этамбутол), фтизопирам (изониазид + пиразинамид), трикокс, рифатер, майрин (изониазид + рифампицин + пиразинамид), изопродиан (изониазид + протионамид + дапсон), майрин-П (изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол).

При распределении больных по категориям учитываются следующие параметры: новый случай заболевания (впервые выявленный) с бактериовыделением или без него, рецидив заболевания (ранний или поздний) с бактериовыделением или без него, хронический туберкулез с бактериовыделением или без него.

Планирование химиотерапии проводится с учетом клинической формы туберкулеза, его распространенности и лекарственной резистентности возбудителя, наличия сопутствующих заболеваний (хронические неспецифические воспалительные заболевания органов дыхания, сахарный диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, почек, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы).

При назначении противотуберкулезных препаратов учитывается: фенотип ацетилирования изониазида (И) и скорость его экскреции, влияние этих факторов на фармакокинетику других ПТП; особенности взаимодействия лекарственных препаратов на фармакокинетическом и микробиологическом уровнях; необходимо использование новых препаратов, оказывающих антимикробное действие на лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза (МБТ).

В зависимости от фенотипа ацетилирования И и скорости его экскреции определяется величина суточной дозы препарата и кратность его приема (для быстрых и медленных ацетиляторов, но с ускоренной экскрецией И — 15 мг/кг в два приема, для медленных — 5 мг/кг в один прием). Строгое соблюдение дозировки И в зависимости от фенотипа его ацетилирования и скорости экскреции препятствует развитию вторичной лекарственной устойчивости к препарату. По данным обследования противотуберкулезных учреждений России (1250 больных), несоблюдение принципа адекватного дозирования И явилось главной причиной развития вторичной устойчивости МБТ к нему в 48,9 % случаев.

При изучении фармакокинетики рифампицина (Р) установлено, что ее вариабельность зависит от фенотипа ацетилирования И. Высокая и стабильная концентрация Р в сыворотке крови характерна для медленных ацетиляторов, более низкая концентрация — для быстрых ацетиляторов и самая низкая — для медленных, но с резко ускоренной экскрецией. Выявлено, что вариабельность концентрации Р объясняется различной скоростью его экскреции при разных типах ацетилирования И. Низкая концентрация Р у быстрых и медленных, но с ускоренной экскрецией ацетиляторов является причиной развития вторичной лекарственной резистентности МБТ к антибиотику (в 27,4% случаев).

Было доказано, что пиразинамид (П) значительно замедляет экскрецию И и Р у быстрых ацетиляторов и практически не влияет на нее у медленных. Это увеличивает концентрацию И и Р в крови у быстрых ацетиляторов, повышает их терапевтический эффект и предупреждает развитие к ним резистентности МБТ.

Выявленная нами закономерность позволяет не только повысить терапевтический эффект основных ПТП (И и Р), но и предупредить развитие к ним резистентности МБТ.

Изониазид замедляет экскрецию этамбутола (Э), повышая его концентрацию и сохраняя ее в течение 48 часов на терапевтическом уровне. Это позволяет рекомендовать прием Э в интермиттирующем варианте.

На моделях туберкулезной инфекции in vivo и в культуре легочной ткани изучено комбинированное действие ПТП на микобактерии туберкулеза. Результаты представлены в табл. 1.

На основании исследований, проведенных в области клинической и экспериментальной фармакологии, были разработаны индивидуальные лечебные режимы комбинированной химиотерапии туберкулеза легких в зависимости от фенотипа ацетилирования, распространенности и тяжести процесса, от наличия или отсутствия лекарственно-резистентных МБТ.

При разработке лечебных режимов учитывали наиболее эффективные комбинации ПТП, суточные дозы, способы, время и кратность их введения, продолжительность этапов лечения и организационные формы химиотерапии.

Некоторые варианты режимов лечения больных туберкулезом представлены в табл. 2-8.

Майрин-П и майрин применяются в терапии туберкулеза в острой фазе лечения и фазе долечивания у впервые выявленных больных, выделяющих лекарственно-чувствительные микобактерии туберкулеза.

Достоинством многокомпонентных препаратов с фиксированными дозами является научнообоснованный подбор наиболее эффективных противотуберкулезных средств, что позволяет упростить схему лечения (однократный суточный прием), избежать монотерапии и проводить контролируемую химиотерапию.

Показаниями для назначения ПТП в интермиттирующем режиме являются: нетяжелые лекарственно-чувствительные формы туберкулеза, использование препаратов пролонгированного действия (рифабутин, ломефлоксацин, этамбутол с изониазидом), стационарный и амбулаторный этапы лечения.

Индивидуализированные режимы в терапии лекарственно-резистентного туберкулеза

Разработаны критерии прогноза резистентности МБТ к ПТП до получения данных микробиологических исследований на лекарственную устойчивость (табл. 5).

Высокий процент совпадений ожидаемой и действительной лекарственной устойчивости МБТ у групп больных, представленных в табл. 5, свидетельствует о необходимости при планировании режимов химиотерапии использовать препараты и их сочетания, активно действующие на устойчивые к ПТП микобактерии туберкулеза.

Таким образом, индивидуальный подход к назначению химиотерапии в зависимости от особенностей фармакокинетики ПТП, их взаимодействия, характера туберкулезного процесса позволяет достичь негативации мокроты у больных с лекарственно-чувствительным и лекарственно-резистентным туберкулезом легких в 95,5–99,3% и в 86,4–87,9% случаев соответственно за 6 месяцев лечения. Закрытие полостей распада за весь период лечения достигается в среднем у 81,9% больных с лекарственно-чувствительными формами туберкулеза, а с лекарственно-резистентными формами — у 71,4%.

В случаях отсутствия положительной динамики процесса в течение 2–4 месяцев терапии ставится вопрос о хирургическом лечении.

Таблица 1. Взаимодействие противотуберкулезных препаратов на микробиологическом уровне
Препараты И Р Рб П Э Пр Л С К Ц
И   3 3 3 3 3 3 2 2 2
Р 3     3 3 3 0 2 2 3
Рб 3     3 3 3 0 2 2 3
П 3 3 3   1 1 3 2 2 2
Э 3 3 2 2   1 3 1 1 3
Пр 3 3 3 1 1   1 1 1 2
Л 3 0 0 3 3 3   1 1 3
С 2 2 2 2 1 1 1     2
К 2 2 2 2 1 1 1     2
Ц 2 3 3 2 3 2 3 2 2  
3 — синергизм (взаимное усиление химиотерапевтической активности)
2 — аддиция (суммарное химиотерапевтическое действие)
1 — индифференция (отсутствие взаимного влияния)
0 — антагонизм (взаимное ослабление химиотерапевтического действия)

Таблица 2. Режим химиотерапии больных с распространенным лекарственно-чувствительным туберкулезом легких — медленные ацетиляторы
Лекарственный режим: И+Р+С+П Доза, мг/кг Способ введения Часы приема Кратность введения Сроки лечения, мес.
Фаза интенсивного лечения (стационар)
Изониазид 5 Внутрь или парентерально 10:00 после еды ежедневно 1 раз в сутки 6
Рифампицин 10 Внутрь 8:30 натощак 1 раз в сутки ежедневно 4-6
Стрептомицин 15 Внутримышечно 10:00-11:00 Ежедневно 2
Пиразинамид 30 Внутрь 14:00 после еды 1 раз в сутки через день 6
Фаза продолжения лечения (амбулаторно, санаторий, дневной стационар)
Изониазид 10 Внутрь 10:00 и 18:00 после еды В 2 приема через день 2-4
Пиразинамид 30 Внутрь 14:00 после еды 1 раз в сутки через день 2-4
или этамбутол 30 Внутрь 17:00 до еды 1 раз в сутки через день 2-4

Таблица 3. Режим химиотерапии больных с распространенным лекарственно-чувствительным туберкулезом легких — быстрые ацетиляторы или медленные, но с ускоренной экскрецией
Лекарственный режим: И +Р+ С+П +Э Доза, мг/кг Способ введения Часы приема Кратность введения Сроки лечения, мес.
Фаза интенсивного лечения (стационар)
Изониазид 10 и 5 Парентерально и внутрь 10:00 и 18:30 после еды 2 раза в сутки ежедневно 4 (далее 2 мес. только внутрь)
Рифампицин 10 Внутрь 8:30 натощак 1 раз в сутки ежедневно 6
Стрептомицин 16 Внутримышечно 10:00-11:00 Ежедневно 3
Пиразинамид 25 Внутрь 10:00 после еды 1 раз в сутки ежедневно 6
Этамбутол 30 Внутрь 17:30 до еды Через день 6
Фаза продолжения лечения (амбулаторно, санаторий, дневной стационар)
Изониазид 15 Внутрь 10:00 и 18:00 после еды 2 раза в сутки через день 3-4
Пиразинамид 30 Внутрь 10:00 после еды 1 раз в сутки через день 3-4
Этамбутол 30 Внутрь 17:00 до еды 1 раз в сутки через день 3-4

Таблица 4. Режим химиотерапии больных с распространенным лекарственно-чувствительным туберкулезом легких с использованием многокомпонентной лекарственной формы с фиксированными дозами
Лекарственный режим Доза, мг/кг Способ введения Часы приема Кратность введения Сроки лечения, мес.
Фаза интенсивного лечения (стационар)
Майрин-П (И+Р+П+Э) 10 (дозируется по рифампицину) Внутрь 8:30, натощак 1 раз в сутки ежедневно 4
Фаза продолжения лечения (амбулаторно, дневной стационар, санаторий)
Майрин (И+Р+П) 10 (дозируется по рифампицину) Внутрь 8:30, натощак 1 раз в сутки ежедневно или через день 2-4

Таблица 5. Прогностические критерии лекарственной резистентности у впервые выявленных больных туберкулезом
Критерии Группы больных Совпадение, %
Эпидемиологические Лица, контактирующие с больными туберкулезом 64,8
Социальные Освободившиеся из заключения, бомжи, алкоголики, наркоманы 78,0
Клинико-рентгенологические Остро прогрессирующие формы туберкулеза 59,8
Отсутствие эффекта за 1 мес. лечения Больные с разными формами туберкулеза 86,7
Микробиологические Больные с массивным бактериовыделением 49,9

Таблица 6. Режимы химиотерапии впервые выявленных больных с остро прогрессирующими формами туберкулеза легких, выделяющих устойчивые к изониазиду, рифампицину, стрептомицину микобактерии туберкулеза
Лекарственные режимы Доза мг/кг Способ введения Часы приема Кратность введения Сроки лечения, мес
Фаза интенсивного лечения (стационар)
Пиразинамид 25 Внутрь 10:00 после еды 1 раз в сутки ежедневно 6
Протионамид 12,5 Внутрь 10:00, 14:00 или 10:00, 14:00 и 18:30 после еды 2 или 3 раза в сутки ежедневно 6
Канамицин 16 Внутримышечно 10:00 1 раз в сутки ежедневно 3
Максаквин 13,5 Внутрь 10:00 и 18:30 после еды 2 раза в сутки ежедневно 3
Фаза продолжения лечения (амбулаторно, санаторий, дневной стационар)
Рифабутин 5 Внутрь 14:00 после еды 1 раз в сутки ежедневно 3
Пиразинамид 25 Внутрь 14:00 после еды 1 раз в сутки ежедневно 3
Этамбутол 25 Внутрь 17:30 до еды 1 раз в сутки ежедневно 3

Таблица 7. Режим химиотерапии туберкулеза при лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду, рифампицину, стрептомицину и этамбутолу
Лекарственный режим: Рб+Пр+П+К/А+Ц Доза,мг/кг Способ введения Часы приема Кратность введения Сроки лечения, мес.
Фаза интенсивного лечения (стационар)
Рифабутин 5 Внутрь 14:00 после еды 1 раз в сутки ежедневно 6
Протионамид 12,5 Внутрь 10:00, 14:00 или 10:00, 14:00 и 18:30 после еды 2 или 3 раза в сутки ежедневно 6
Пиразинамид 25-30 Внутрь 10:00 после еды 1 раз в сутки ежедневно 6
Канамицин или амикацин 16 Внутримышечно 10:00 1 раз в сутки ежедневно 3-4
Циклосерин 12,5 Внутрь 10:00, 14:00, 18:30 после еды 3 раза в сутки ежедневно 3-4
Фаза продолжения лечения (амбулаторно, дневной стационар, санаторий)
Рифабутин 5 Внутрь 14:00 после еды 1 раз в сутки ежедневно 3
Пиразинамид 25-30 Внутрь 10:00 после еды 1 раз в сутки ежедневно 3
Протионамид 12,5 Внутрь 10:00, 14:00 или 10:00, 14:00 и 18:30 после еды 2 или 3 раза в сутки ежедневно 3

Таблица 8. Режим химиотерапии туберкулеза при лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду, рифампицину и стрептомицину
Лекарственный режим: И+Л+Пр+Э+П+К/А Доза, мг/кг Способ введения Часы приема Кратность введения Сроки лечения, мес
Фаза интенсивной терапии (стационар)
Изониазид 10 и 5 Парентерально и внутрь 10:00 и 18:30 после еды 2 раза в сутки ежедневно 6
Ломефлоксацин 13,5 Внутрь 10:00 и 18:30 после еды 2 раза в сутки ежедневно 3
Протионамид 12,5 Внутрь 10:00, 14:00, 18:30 после еды 3 раза в сутки ежедневно 6
Этамбутол 25 Внутрь 17:30 до еды 1 раз в сутки ежедневно 6
Пиразинамид 25 Внутрь 10:00 после еды 1 раз в сутки ежедневно 6
Канамицин или амикацин 16 Внутримышечно 10:00 1 раз в сутки ежедневно 3-4
Фаза продолжения лечения (амбулаторно, дневной стационар, санаторий)
Пиразинамид 25 Внутрь 10:00 после еды 1 раз в сутки ежедневно 3
Этамбутол 25 Внутрь 17:30 до еды 1 раз в сутки ежедневно 3
Протионамид 12,5 Внутрь 10:00, 14:00, 18:30 после еды 3 раза в сутки ежедневно 3

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач



Источник: http://medinfa.ru
Новости медицины Полезная информация Справочник болезней Словарь терминов Лекарственные травы Карта сайта
© 2005-2008 «Эфинс» Наш центр находится по адресу:
г. Новосибирск, ул. Тимирязева, 81
наш телефон
228-11-26
web дизайн,  
создание сайта