А.М.Овечкин, ММА им. И.М.Сеченова; И.А.Карпов, С.В.Люосев
Национальный медико-хирургический Центр МЗ РФ
В последние годы существенно возросла частота использования эпидуральной
анестезии / анальгезии (ЭА) как в качестве компонента интраоперационной защиты
пациента от хирургической агрессии, так и для послеоперационного обезболивания,
достигаемого длительной инфузией местных анестетиков (МА) в эпидуральное
пространство. В развитых странах доля эпидуральной и спинальной анестезии в
структуре анестезиологических пособий достигает 35-40%. Значительно увеличилась
популярность применения ЭА в тех областях хирургии, где до недавнего времени она
практически не использовалась – торакальной, кардиохирургии, детской хирургии.
Основной причиной «экспансии» ЭА, без сомнения, является возросшее понимание ее
положительной патофизиологической сущности, позволяющей не только существенно
повысить адекватность анестезии / анальгезии, но и оказывать значительное
влияние на течение послеоперационного периода за счет подавления компонентов
хирургического стресс-ответа (Hollmann, Kehlet).
Кроме того, появление новых местных анестетиков, совершенствование технологий и
материалов, из которых производятся расходные материалы для ЭА (иглы, катетеры,
бактериальные фильтры) значительно повысило ее безопасность. В то же время, при
отсутствии серьезных неврологических и инфекционных осложнений, сохраняется
определенный процент технических проблем проведения ЭА, к которым относят:
исходное неправильное размещение или последующую миграцию эпидурального катетера
(ЭК), образование узла, отрыв части ЭК, случайную пункцию мозговой оболочки и
некоторые другие.
Следует отметить, что миграция ЭК может явиться причиной достаточно серьезных
осложнений ЭА, таких, как случайное внутрисосудистое введение МА, а также
тотальный спинальный блок при пенетрации катетером твердой мозговой оболочки.
Катетер может покинуть эпидуральное пространство через боковое межпозвонковое
отверстие, что обусловит развитие одностороннего блока, т.е. приведет к
неадекватной анальгезии.
По мнению различных авторов, частота неадекватной ЭА варьируется от 6 до 8% (Curatolo
M, 1995, Witkowski T., 1998), а среди страдающих ожирением, по некоторым
данным, может достигать 42% (Hood., 1993). Одной из основных причин
неэффективности ЭА считают смещение исходно правильно установленного ЭК (Webster
S., 1986, Gartrell P., 1992).
Предложены различные способы крепления катетеров. К ним
относят:
a) фиксацию катетера бумажным пластырем (стандартный вариант),
b) туннелизацию катетера под кожу спины,
c) использование специальных устройств, фиксирующих катетер.
Однако до сих пор нет единого мнения о преимуществах и недостатках того или
иного метода фиксации ЭК. В связи сэтим нами было предпринято собственное
исследование эффективности крепления ЭК при помощи современных фиксирующих
устройств.
Материал и методы исследования.
Первоначально на 12 добровольцах, разделенных на 2 группы по 6 человек, были
выполнены экспериментальные исследования эффективности крепления катетера при
помощи фиксирующего устройства «Lockit», состоящего из
самоклеющейся круглой пластинки и замка-защелки (SIMS Portex), а также
самоклеющегося фиксирующего устройства «Epi-Fix» (UNOMEDICAL).
При этом не пунктировали эпидуральное пространство (ЭП), а просто фиксировали
катетер к коже спины одним из вышеуказанных способов. После этого к свободному
концу катетера прикладывали возрастающую дозированную нагрузку. Данное
исследование в каждой группе было выполнено а) на сухой коже (n=3), б) коже,
обильно смоченной водой (n=3) с целью имитации обильного потоотделения.
Клинические исследования были выполнены у 135 пациентов, оперированных в
плановом порядке на органах брюшной полости и малого таза. Среди пациентов было
56 мужчин и 79 женщин, средний возраст составлял 58,5?11,5 лет. Пункция т
катетеризация ЭП при помощи набора «Minipack-1» (SIMS Portex) на поясничном
уровне (L2-3) была выполнена в 83 случаях, на грудном уровне (преимущественно
Т6-7) в 52 случаях.
На начальном этапе у 30 пациентов пункция и катетеризация ЭП была выполнена в
положении сидя. Катетер фиксировали к коже бумажным пластырем и оценивали его
смещение по отношению к коже при выпрямлении спины и переходе пациента в
горизонтальное положение.
На втором этапе 105 пациентов были рандомизированы на три группы. В первой
группе (n=21) катетер после установки фиксировали к коже спины стандартной
наклейкой из бумажного пластыря, во второй (n=39) использовали фиксирующее
устройство «Lockit», состоящее из самоклеющейся круглой пластинки и
замка-защелки (SIMS Portex), в третьей (n=45) фиксировали катетер при помощи
самоклеющегося устройства «Epi-Fix» (Maersk Medical). В послеоперационном
периоде у всех пациентов проводили длительную эпидуральную анальгезию при помощи
постоянной инфузии 0,2% наропина. Длительность катетеризации ЭП варьировала от
12 до 148 часов ( в среднем - 44?7,6 часа). На протяжении этого перриода
исследовали эффективность фиксации катетера по следующим критериям: а) смещение
катетера относительно кожи, б) целостность фиксирующего устройства, в) состояние
кожи в месте выхода катетера. Оценивали эффективность анальгезии на протяжении
послеоперационного периода и зависимость данного показателя от надежности
фиксации катетера. Кроме того, на основании субъективных отчетов пациентов
оценивали уровень дискомфорта в месте фиксации катетера по условной 5-бальной
шкале, где - - отсутствие каких бы то ни было дискомфортных ощущений, а 5 –
выраженный, невыносимый дискомфорт.
Результаты и их обсуждение.
В экспериментальном исследовании, выполненном на добровольцах, была выявлена
большая эффективность фиксации катетера при помощи устройства «Epi-Fix». Данные,
представленные в таблице 1, свидетельствуют, что при фиксации к неизменному
кожному покрову, и особенно к коже смоченной водой (имитация обильного
потоотделения) вышеуказанный фиксатор выдерживал большую внешнюю нагрузку в
сравнении с фиксатором «Lockit». Объяснением, возможно, является большая площадь
его клеющей поверхности.
Вывод : наиболее целесообразно было бы использование фиксацию
производства компании «UNOMEDICAL».
Официальный дистрибьютер в России :
Группа компаний «ТРИММ-МЕДИЦИНА» :
Телефон : (095) 933-65-95, 265-31-90, 265-31-81, 265-32-17
E-mail : trimm@cityline.ru
Таблица 1. Сравнительная оценка эффективности фиксации эпидурального катетера.
Условия фиксации катетера
|
Нагрузка, при которой
происходил отрыв фиксатора и
смещение катетера (кг) |
Фиксатор «Lockit»
|
Фиксатор«Epi-Fix» |
Неизмененный кожный
покров (n=6)
|
1,2
|
1,8
|
Кожный покров, обильно
смоченный водой (n=6) |
0,2 |
1,1 |
Следующее исследование было посвящено оценке вероятности смещения
фиксированного катетера относительно кожи при переходе пациента из вертикального
(сидячего) в горизонтальное положение. Пункция и катетеризация ЭП в положении
сидя достаточно часто выполняется у пациентов повышенного питания, поскольку при
этом облегчается поиск костных анатомических ориентиров. У пациентов с ожирением
расстояние от поверхности кожи до ЭП, как правило, больше чем у пациентов с
нормальной и сниженной массой тела (табл.2).
Таблица 2. Смещение эпидурального катетера при изменении положения
тела.
|
Масса тела (кг) |
<70
(n=6) |
70-90 (n=15) |
>90
(n=9) |
Расстояние от кожи до
эпидурального пространства
(см) |
3,7±0,58 |
4,1±0,51 |
5,0±0,88 |
Смещение ЭК при выпрям-
лении согнутой спины в по-
ложении сидя (см) |
0,23±0,1 |
0,35±0,2 |
0,4±0,25 |
Смещение ЭК при преходе из положения сидя
в гори- зонтальное положение (см) |
0,67±0,4 |
0,75±0,48 |
1,04±0,7 |
В значительном проценте случаев нами было отмечено смещение фиксирован-ного
катетера по отношению к коже при переходе пациентов в горизонтальное положение,
причем амплитуда смещения возрастала с увеличением массы тела пациента. При
любых изменениях положения тела в группе пациентов с массой тела ?90 кг смещение
катетера было наиболее выраженным, в частности, миграция ЭК была отмечена у 7
пациентов из 9. максимальное смещение (3,5 см) было зарегистрировано у пациентки
весом более 140 кг.
Известно, что расстояние от кожи до эпидурального пространства больше, если его
пункция и катетеризация выполняется в положении пациента на боку, по сравнению с
положением сидя (Hamza J., 1995). Установленный ЭК имеет две точки фиксации –
плотная желтая связка и кожная наклейка. Если ЭК установлен и фиксирован к коже
в положении сидя, то при переходе в горизонтальное положение за счет тяги,
оказываемой кожной наклейкой, может произойти его смещение из начального
положения. Если длина катетера, проведенного в ЭП, недостаточна, то это смещение
может стать причиной неадекватной анальгезии.
В связи с этим, мы рекомендуем вводить катетер в эпидуральное пространство на
4,5-5 см и фиксировать его к коже только после перевода пациента в
горизонтальное положение.
Наиболее важным моментом исследования являлась оценка способности различных
фиксирующих устройств предотвращать миграцию ЭК при длительной эпидуральной
анальгезии (таблица 3). Как свидетельствуют данные, представленные в таблице 3,
традиционная фиксация ЭК пластырем сочеталась с высоким риском его смещения
(особенно при катетеризации свыше 2 суток). В двух случаях ЭК сместился внутрь,
в остальных случаях наружу (максимальное смещение – 4,8 см). Еще чаще отмечали
нарушение целостности фиксации (скатывание пластыря, его надрывы и т.д.).
Используемые нами эпидуральные катетеры из набора «Minipack-1» имеют три боковых
отверстия, расположенных на расстоянии 7, 11 и 15 мм от тупо заканчивающегося
кончика. При подтягивании катетера одно или два отверстия могут выйти за пределы
эпидурального пространства, что приведет к нарушению распределения местного
анестетика и неадекватной анестезии. В частности, в двух случаях мы наблюдали
одностороннюю анестезию у пациентов со смещением ЭК, фиксированного бумажным
пластырем.
Использование фиксаторов «Lockit» и «Epi-Fix» практически в равной степени
обеспечивало надежное крепление катетеров, даже при их длительном нахождении в
эпидуральном пространстве.
Таблица 3. Оценка эффективности длительной фиксации эпидурального
катетера.
|
Фиксация пластырем
(n=21) |
Фиксатор «Lockit»
(n=39)
|
Фиксатор «Epi-Fix»
(n=45) |
</=2 сут |
>2 сут |
</=2сут |
>2 сут |
</=2 сут |
>2 сут |
Нарушение целостности фиксации |
1 (4,8%) |
8 (38,1%) |
- |
1 (2,5%) |
- |
- |
Количество случаев смещения ЭК |
1 (4,8%) |
6 (28,5%) |
- |
1 (2,5%) |
- |
- |
Среднее смещение ЭК(см) |
0,8±0,25 |
1,8±0,8 |
- |
0,7 |
- |
- |
Количество случаев неадекватной анальгезии |
1 (4,8%) |
4 (19%) |
- |
2 (5,1%) |
1 (2,2%) |
- |
Анализ литературных данных свидетельствует о достаточно высокой частоте
смещения правильно установленных ЭК. Так, в исследовании, включившем 211
пациенток, получавших ЭА с целью обезболивания родов, была отмечена 54% частота
миграции катетеров, при этом 70% из этого количества катетеров полностью вышли
из эпидурального пространства (Crosby E., 1990). В другом исследовании, у 153
пациентов была зарегистрирована 36% частота смещения катетеров, при этом в 13,7%
случаев катетеры мигрировали внутрь на 1 см, в 22,2% - наружу на аналогичное
расстояние (Bishton I., 1992).
Имеются данные о том, что крепление ЭК при помощи пластыря (без использования
специальных фиксирующих устройств) сочетается с высокой частотой его миграции
(до 75%), при этом в 20-25% случаев амплитуда смещения превышает 2 см (Clark
M.,2001) и приводит к неадекватной анальгезии.
В качестве альтернативного подхода предлагается глубже вводить катетер в
эпидуральное пространство. Ряд авторов исследовал идеальную глубину размещения
ЭК. В частности, есть мнение, что для катетеров с боковыми отверстиями идеальная
глубина размещения составляет 5 см (Beilin Y.,1995). Авторы данного исследования
отметили неадекватную анальгезию у 24 из 100 пациентов, которым катетер был
введен на 3 см.
Однако следует учитывать, что глубокое введение катетера повышает риск
узлообразования, случайного внутрисосудистого проникновения, а также
одностороннего блока (Bromage P.,1978), а следовательно данная стратегия менее
предпочтительна, чем надежная фиксация катетера в положении пациента лежа.
Туннелизация катетера под кожу спины в 25-30% случаев приводит к выраженной
воспалительной реакции окружающих тканей, а потому не может быть признана
безопасной (Tripanthi M.,2000). Кроме того, она предотвращает смещение ЭК
внутрь, но не оказывает влияние на смещение кнаружи (Bougher R.,1996). Поэтому в
последнее время мы отказались от подобной методики фиксации ЭК.
Оценивая состояние кожи в месте выхода катетера, мы отметили умеренную локальную
гиперемию у 4-х из 21 пациентов с ЭК, фиксированным бумажным пластырем. В 3-х
случаях при применении устройства «Lockit» наблюдали скопление небольшого
количества крови (?0,5 мл) под фиксатором, что, возможно, было обусловлено
давлением замка-защелки на мягкие ткани. Оптимальное состояние кожных покровов
отметили при использовании фиксатора «Epi-Fix», при этом наличие прозрачного
окна облегчало контроль.
Еще одним важным показателем являлась оценка пациентами степени дискомфорта в
месте фиксации катетера (таблица 4).
Таблица 4. оценка пациентами степени дискомфорта при использовании
различных фиксирующих устройств.
Оценка степени дискомфорта (баллы) |
Фиксатор «Lockit»
(n=39) |
Фиксатор «Epi-Fix» (n=45) |
Поясничный уровень
(n=28) |
Грудной
уровень
(n=11) |
Поясничный
уровень
(n=21) |
Грудной
уровень
(n=34) |
0-1 (не беспокоит) |
23 |
2 |
19 |
31 |
2-3 (умеренно
выраженный дискомфорт) |
5 |
4 |
1 |
1 |
4-5 (выраженный дискомфорт) |
- |
5 |
- |
- |
Были отмечены значительные отличия степени дискомфорта у пациентов с ЭК,
фиксированным устройством «Lockit» по сравнению с пациентами, у которых
применялся «Epi-Fix». В общей сложности, 14 из 39 пациентов с устройством «Lockit»
отметили дискомфортные ощущения различной степени выраженности в месте фиксации
катетера. Дискомфорт был обусловлен давлением на ткани спины, оказываемым
пластмассовым замком-защелкой. При установке катетера на поясничном уровне
давление нивелировалось за счет поясничного лордоза. Наиболее значимые
дискомфортные ощущения болезненного характера наблюдались у пациентов с высокой
ЭА (Т6-7). Их интенсивность была такова, что у 4-х пациентов мы были вынуждены
преждевременно удалить катетер.
Таким образом, идеальный метод фиксации катетера должен обеспечивать
адекватность анестезии, оптимальную безопасность катетера, легкость контроля за
состоянием катетера и поддержанием стерильности в месте его установки. Функция
фиксирующей наклейки должна сохраняться не только у условиях сухой кож |