Е.А.Гадлин*, М.Л.Ромашова*, Фоменко В.Н.** * Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова, ** Городской Центр санэпиднадзора, Самара Улучшение результатов лечения больных в критических состояниях (КС), повышение выживаемости пациентов, обусловленные внедрением новых медицинских технологий и прежде всего, прогрессивных методов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в тоже время породили новые формы госпитальных инфекций в т.ч. связанных с поражением легких. Одна из актуальных проблем современной интенсивной терапии (ИТ) - нозокомиальные пневмонии (НКП), развивающиеся в период проведения респираторной поддержки (так называемые вентилятор-ассоциированные пневмонии - ВАП), у пациентов находящихся в критических состояниях различного генеза. К факторам риска развития ВАП, кроме особенностей пациента, основной патологии, методов ИВЛ, относятся и особенности ведения больных в ОРИТ, способствующие возникновению инфекционных осложнений: длительная интубация трахеи или нахождение трахеостомической канюли, наличие назогастральных либо назоинтестинальных зондов , методы санации трахеобронхиального дерева. В исследованиях многочисленных авторов дан анализ всего спектра причин возникновения ВАП, но мало внимания уделено такому источнику инфекционных осложнений, как медицинский персонал. В своей работе мы хотели обратить внимание на такой путь возникновения госпитальной инфекции (ГИ), как повторное использование эндотрахеальных трубок и трахеостомических канюль. Эта проблема мало отражена в доступной литературе. В связи с этим ЦЕЛЬЮ исследования было: убедиться в степени устойчивости материалов эндотрахеальных и трахеостомических трубок, длительно находящихся в просвете дыхательных путей пациентов, к проникновению нозокомиальной микрофлоры; оценить надежность методик обработки и обеззараживания трубок, применяемых при их повторной стерилизации. УСЛОВИЯ выполнения работы: нахождение трубок и канюль в просвете дыхательных путей не менее 4 суток; уход за трубками и канюлями стандартный (учитывая условия в просвете: высокая влажность и температура , наличие конденсата, частые инвазии cанационным катетером); стандартная антибактериальная терапия у пациентов; наличие желудочного зонда; ЭТАПЫ исследования: Исследование начиналось в момент принятия решения о плановой замене эндотрахеальной/ трахеостомической трубки или смене эндотрахеальной трубки на трахеостомическую. Перед удалением эндотрахеальной/трахеостомической трубки выполнялись: 1) посев со слизистой ротоглотки пациента (верхние дыхательные пути). 2) посев с внутренней поверхности трубки на микрофлору; После экстубации: 3) трубка помещалась на 12 часов в накопитель с моющим комплексом и 6% раствором перекиси водорода; 4) по окончании 12 часового интервала трубка тщательно промывалась в проточной воде с механической обработкой внутренней поверхности щеткой; 5) дезинфекция: экспозиция в растворе « Деохлор» в течении 1часа; 6) стерилизация: 6% раствором перекиси водорода в течении 6 часов; 7) промывание стерильным изотоническим раствором NaCI 8) экспозиция в камере для хранения стерильных изделий “Панимед-1“, обеспечивающей постоянную готовность к работе за счет воздействия бактерицидных УФ ламп в течение 12 часов; 9) через 12 часов трубка вынимается из камеры, с соблюдением стерильности производится измельчение дистального отдела трубки. Измельченный материал помещается в питательную среду (тиогликолевую) и направляется на микробиологическое исследование; 10) микробиологическое исследование и идентификация культуры микрофлоры. При проведении исследований строго соблюдались требования приказов Министерства Здравоохранения Российской Федерации №408 от 12.07.1989 г и №720 от 31.07.1978 г “О мерах по борьбе с внутрибольничными инфекциями”, а так же требования отраслевого стандарта 42-21-2-85. РЕЗУЛЬТАТЫ работы: Исследование проведено у 32 пациентов (21 мужчина и 11 женщин), в возрасте от 1,5 до 80 лет, находившихся в отделении реанимации на пролонгированной ИВЛ. Длительность ИВЛ составила от 6 до 27 суток. По виду основной патологии больные распределились следующим образом: тяжелая черепно-мозговая травма – 16 пациентов; распространенный перитонит различного генеза – 7 пациентов; острое нарушение мозгового кровообращения – 3 пациента; тяжелая политравма – 2 пациента; восходящая полинейропатия – 1 пациент; гнойный менингоэнцефалит – 1 пациент; гнойная септическая пневмония – 1 пациент; желудочное кровотечение – 1 пациент Анализ микробиологической картины исследований у 32 больных показал следующее: на этапах микробиологического исследования выделено суммарно 37 различных штаммов микроорганизмов. Из ротоглотки и верхних дыхательных путей пациентов положительные результаты получены у 31 пациента, причем у 23 больных (74,2% случаев) в виде микробных ассоциаций, насчитывавших от 2 до 4 культур; всего выделено 28 штаммов микроорганизмов. Наиболее часто встречающиеся возбудители в посевах из ротоглотки: Staphylococcus aureus - у 16 из 31 больного (51,6%) Candida albicans - у 7 из 31 больного (22,6%) Ochrobactrum anthropi - у 4 из 31 больного (12,9%) Pseudomonas aeruginosa - у 3 из 31 больного (9,6%) Escherichia coli - у 3 из 31 больного (9,6%) Из просвета эндотрахеальных трубок и трахеостомических канюль идентифицировано 22 штамма возбудителей у 25 больных, причем у 12 пациентов (48% ) - в виде микробных ассоциаций. Выявлено 18 эпизодов совпадения микроорганизмов, выделенных из ротоглотки, и выделенных из просвета эндотрахеальных трубок и трахеостомических канюль. Наиболее часто встречающиеся возбудители в посевах из просвета трубок: Staphylococcus aureus - у 12 из 25 больных (48%) Burkholderia cepacia - у 3 из 25 больных (12%) Serratia marcescens - у 3 из 25 больных (12%) Pseudomonas aeruginosa - у 2 из 25 больных (8%) Ochrobactrum anthropi - у 2 из 25 больных (8%) Микробиологическое исследование материала измельченных эндотрахеальных и трахеостомических трубок, прошедших предшествующую стерилизацию выявило рост микробной флоры в 6 случаях, что соответствует 19 % от общего числа исследованных интубационных трубок, причем в одном случае обнаружена ассоциация из 3 патогенных микроорганизмов. Всего выделено 7 возбудителей: Staphylococcus kloosi, Burkholderia cepacia, Candida albicans, Candida krusei, Enterobacter cloacae, Stenotrophomona maltophilia, Micrococcus spp, причем последний выявлен в двух случаях у различных пациентов. Кроме того, необходимо отметить, что за время проведения работы микробиологический пейзаж в ОРИТ претерпел существенную трансформацию. К окончанию исследования начали выделяться штаммы культур которые на первом этапе не выделялись, причем идентифицировано 10 новых микроорганизмов, высевавшихся как из ротоглотки, так и из интубационных трубок. В то же время, немалая часть возбудителей, активно идентифицировавшаяся в начале исследования, к концу работы из исследуемых материалов практически не выделялась. ВЫВОДЫ: Результаты нашего исследования подтвердили, что при длительном нахождении эндотрахеальной/трахеостомической трубки в дыхательных путях пациентов с тяжелой патологией, создаются благоприятные условия, приводящие к неизбежной колонизации внутреннего просвета трубки патогенной микрофлорой. Стандартная методика обеззараживания повторно используемых одноразовых трубок не дает ожидаемого эффекта и в 19% случаев дает рост возбудителей, эндемичных для данного отделения. Микрофлора, высеваемая из дыхательных путей пациента, эндотрахеальных трубок, трахеостомических канюль, в большинстве случаев (66,7%) неидентична микрофлоре выделенной с материалов после их обработки, что свидетельствует также о возможности загрязнения трубок и канюль в процессе их хранения. Микробиологический пейзаж отделения реанимации отличается динамизмом и требует постоянного мониторирования. Статья опубликована на сайте http://www.trimm.ru