Г. А. Мельниченко
Кафедра
эндокринологии Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова
Гипотиреоз - клинический синдром, вызванный длительным, стойким
недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического
эффекта на тканевом уровне. Распространенность манифестного первичного гипотиреоза в
популяции составляет 0, 2 - 1%, латентного первичного гипотиреоза 7 - 10% среди женщин и 2 - 3%
среди мужчин. За 1 год 5% случаев латентного гипотиреоза переходит в манифестный.
Патогенетически гипотиреоз классифицируется на:
Первичный (тиреогенный)
Вторичный (гипофизарный)
Третичный (гипоталамический)
Тканевой (транспортный, периферический)
По степени тяжести первичный гипотиреоз
подразделяют на:
1. Латентный (субклинический) - повышенный уровень ТТГ при нормальном Т4.
2. Манифестный - гиперсекреция ТТГ, при сниженном уровне Т4, клинические
проявления.
А. Компенсированный.
Б. Декомпенсированный.
3. Тяжелого течения (осложненный). Имеются тяжелые осложнения, такие как
кретинизм, сердечная недостаточность, выпот в серозные полости, вторичная аденома
гипофиза.
В подавляющем большинстве случаев гипотиреоз является первичным. Наиболее
часто первичный гипотиреоз развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита, реже - после
резекции щитовидной железы и терапии радиоактивным 131I. Большую редкость представляет
первичный гипотиреоз, развившийся в исходе подострого, фиброзирующего и специфических
тиреоидитов, а также стойкий гипотиреоз в результате лечения диффузного токсического
зоба тиреостатиками, хотя возможен и спонтанный исход этого заболевания в гипотиреоз. В
ряде случаев генез гипотиреоза остается неясным (идиопатический гипотиреоз). Можно
выделить врожденные и приобретенные формы первичного гипотиреоза.
Причиной врожденного гипотиреоза (см. далее), встречающегося с частотой 1 случай
на 4 - 5 тыс новорожденных (Р. Larsen, 1996) являются: аплазия и дисплазия щитовидной железы,
эндемический зоб, врожденный дефицит ТТГ, синдром периферической резистентности к
тиреоидным гормонам (казуистика).
Основные формы гипотиреоза и причины их возникновения суммированы в
табл. 1.
Таблица 1. Наиболее частые причины возникновения основных форм гипотиреоза
Гипотиреоз |
Причины |
Первичный (тирогенный) |
1. Аномалии
развития щитовидной железы (дисгенез и
эктопия)
2. Аутоиммунный
тиреоидит
3. Резекция
щитовидной железы и тиреоидэктомия
4. Подострый
тиреоидит (гипотиреоидная фаза)
5. Тиреостатическая
терапия (препараты радиоактивного и
стабильного йода, лития, тиреостатики)
6. Врожденные
энзимопатии, сопровождающиеся
нарушением биосинтеза тиреоидных
гормонов Вторичный |
Вторичный
|
1. Гипофизарная
недостаточность (синдром Шиена-Симондса,
крупные опухоли гипофиза, аденомэктомия,
облучение гипофиза)
2. Изолированный
дефицит ТТГ
3. В
рамках синдромов врожденного
пангипопитуитаризма Третичный |
Третичный
|
Нарушение синтеза и
секреции тиролиберина |
Периферический
|
Синдромы тиреоидной
резистентности, гипотиреоз при
нефротическом синдроме |
Основной причиной поражения большинства
органов при гипотиреозе является резкое уменьшение выработки целого ряда клеточных
ферментов вследствие дефицита тиреоидных гормонов. Нарушение обмена гликозаминогликанов
приводит к инфильтрации слизистых, кожи и подкожной клетчатки, мышц, миокарда. Нарушение
водно-солевого обмена усугубляется избытком вазопрессина и недостатком предсердного
натрийуретического фактора.
Клиническая картина
Клинические проявления гипотиреоза
весьма разнообразны. Следует помнить о том, что необходим тщательный целенаправленный
расспрос больных для выявления симптомов, связанных с гипотиреозом, так как обычно жалобы
пациентов скудны и неспецифичны и тяжесть их состояния не соответствует субъективным
ощущениям. Кроме того, при гипотиреозе поражаются практически все органы и системы, а
современная структура медицинской помощи заставляет больных обращаться к специалистам
узкого профиля.
Больных беспокоят постепенное увеличение массы тела (значительное ожирение
нетипично), сухость, утолщение кожи, изменение ее цвета (наиболее часто употребляются
термины "восковой", "персиковый" и "желтушный" цвет кожи), огрубение черт
лица, увеличение размеров обуви, нечеткость речи. Периодически, особенно после нагрузок,
могут появляться боли в правом подреберье, запоры, боли в грудной клетке, одышка при ходьбе.
У женщин нередко нарушена менструальная функция, при этом спектр нарушений колеблется от
полименореи и менометрорагии до аменореи. Больные признаются, что их интеллект
существенно снизился, они с трудом анализируют происходящие события, прогрессивно
снижается память.
Совершенно очевидно, что именно последнее обстоятельство и не дает возможности
изложить внятно все изменения в самочувствии. Поэтому очень важно выделять уже при
осмотре характерные черты гипотиреоза и прицельно расспрашивать о тех или иных симптомах.
Условно можно выделить следующие синдромы при гипотиреозе:
• Гипотермически-обменный синдром: ожирение, понижение температуры тела.
Важно помнить, что хотя больные с гипотиреозами имеют нередко умеренный избыток массы
тела, аппетит у них снижен, что в сочетании с депрессией препятствует существенной
прибавке массы тела, и значительное ожирение никогда не может быть вызвано собственно
гипотиреозом. Нарушение обмена липидов сопровождается изменением как синтеза, так и
деградации липидов, а поскольку преобладает нарушение деградации, то в конечном итоге
повышается уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, т. е. создаются
предпосылки к развитию и прогрессированию атеросклероза.
Таблица 2. "Маски" первичного гипотиреоза
1. Терапевтические
- полиартрит
- полисерозит
- миокардит
- ИБС
- НЦД
- гипертоническая болезнь
- артериальная гипотония
- пиелонефрит
- гепатит
- гипокинезия желчевыводящих путей и кишечника
2. Гематологические анемии
- железодефицитная гипохромная
- нормохромная
- пернициозная
- фолиеводефицитная
3. Хирургические
- желчнокаменная болезнь
4. Гинекологические
- бесплодие
- поликистоз яичников
- миомы матки
- менометроррагии
- опсоменория
- аменорея
- галакторея-аменорея
- гирсутизм
5. Эндокринологические
- акромегалия
- ожирение
- пролактинома
- преждевременный псевдопубертат
- задержка полового развития
6. Неврологические
- миопатия
7. Дерматологические
- аллопеция
8. Психиатрические
- депрессии
- микседематозный делирий
- гиперсомния
- агрипния
- НЦД
При вторичном гипотиреозе, как правило, имеются симптомы
недостаточности других тропных гормонов гипофиза. Особенности течения вторичного
гипотиреоза по сравнению с первичным:
1. Обменно-гипотермический синдром может протекать без ожирения или даже с
проявлением истощения, нет гиперхолестеринемии.
2. Дермопатия выражена нерезко, нет грубой отечности, кожа тоньше, бледнее и
морщинистее, отсутствует пигментация ареол.
3. Не бывает недостаточности кровообращения, гипотиреоидного полисерозита,
гепатомегалии, В12-дефицитной анемии.
|
Источник: http://medinfa.ru |