С.А. Бутрова, Л.В. Савельева
Эндокринологический научный
центр РАМН, Москва Ожирение относится к числу наиболее
распространенных хронических заболеваний и характеризуется избыточным
накоплением жировой ткани в организме. В 1998 г. в мире зарегистрировано 250 млн
больных ожирением, а по расчетам экспертов ВОЗ к 2025 г. их число превысит 300
млн человек. В России ожирение в среднем встречается у 30% населения
трудоспособного возраста, причем у женщин чаще, чем у мужчин.
Таблица 1.
Классификация ожирения по индексу массы тела (ИМТ) и риску сопряженных
заболеваний (ВОЗ, 1997 г.)
Рис. 1 Распространенность ожирения в разных странах, %
Рис. 2 Мериада при гипертонии Ожирение — заболевание с высоким
риском для здоровья, являющееся основным после курения фактором риска развития
сердечно-сосудистых заболеваний. Как правило, ожирение (в большей степени с
абдоминальным распределением жира) сопряжено с такими заболеваниями, как
артериальная гипертония, ИБС, сахарный диабет II типа. Около 70% больных с
артериальной гипертонией и 80% пациентов с сахарным диабетом II типа имеют
избыточный вес или ожирение. Гиперхолестеринемия у молодых пациентов с ожирением
встречается в 2,1 раза чаще, чем у лиц с нормальной массой тела. Частота
онкологических заболеваний при ожирении возрастает в несколько раз. Статистика
свидетельствует, что риск смертности резко возрастает с увеличением индекса
массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2.
Ожирение является не только
важнейшей медицинской, но и социально-экономической проблемой современного
общества. Это заболевание, требующее огромных прямых и непрямых финансовых
затрат. В развитых странах они составляют от до 10% всех расходов на
здравоохранение.
Патофизиологические механизмы
развития ожирения сложны. В общем смысле ожирение — это результат длительно
существующего положительного энергетического баланса, возникающего в случае
преобладания поступления энергии над ее расходом. Это приводит к накоплению
жировой ткани и увеличению массы тела.
Основными причинами, определяющими
развитие ожирения, могут быть генетические, демографические,
социально-экономические, психологические, метаболические и гормональные факторы,
действующие, как правило, в сочетании друг с другом, но определяющим является
переедание в сочетании с малоподвижным образом жизни у лиц с наследственной
предрасположенностью.
В настоящее время применяются
следующие классификации ожирения:
По этиологическому принципу:
алиментарно-конституциональное;
гипоталамическое (при повреждении
гипоталамуса);
эндокринное (как симптом
гипотиреоза, гиперкортицизма, гипогонадизма, инсулиномы);
ятрогенное (на фоне приема
кортикостероидов, нейролептиков, трициклических антидепресантов и т.п.).
По типу распределения жировой
ткани:
абдоминальное (андроидное,
центральное);
гиноидное (ягодично-бедренное);
смешанное.
Характер распределения жировой
ткани определяется с помощью коэффициента окружность талии/ окружность бедер
(ОТ/ОБ). У мужчин ОТ/ОБ >1,0, а у женщин ОТ/ОБ >0,85 свидетельствуют об
абдоминальном распределении жира. Проводимые исследования показали, что высокое
содержание жировой ткани в абдоминальной области связано с высоким риском
развития сахарного диабета II типа и сердечно-сосудистых заболеваний.
Ягодично-бедренное ожирение характеризуется отложением жира в нижней части
туловища, чаще встречается у женщин и отличается доброкачественным течением.
Смешанный тип ожирения характеризуется относительно равномерным распределением
жировой ткани.
В зависимости от фазы развития
ожирения выделяют динамическую (постоянное нарастание массы тела) и статическую
(стабилизация массы тела) стадии.
Клиническая картина заболевания
определяется выраженностью, длительностью, типом ожирения, а также наличием
сопряженных заболеваний.
Диагностика. Основным
критерием ожирения является чрезмерное накопление жировой ткани в организме.
Количество жировой ткани составляет у мужчин 10—15, а у женщин — 20—25% от массы
тела. Косвенно определить содержание жира в организме можно по толщине кожной
складки, используя калипер, с помощью абсорбционной денситометрии,
биоэлетрического анализа и т.д. По данным магнитно-резонансной томографии
брюшной полости рассчитывается площадь подкожного и висцерального жира. Наиболее
адекватный показатель — ИМТ, который тесно коррелирует с общим содержанием жира
в организме: ИМТ= масса тела (кг) / рост, (м2). Необходимо учитывать, что у лиц
старше 65 лет и атлетов ИМТ не отражает реального содержания жира в организме.
Лечение. Как любое
хроническое заболевание, ожирение требует длительного медицинского лечения и
наблюдения. Основными целями терапии являются: достижение оптимальной массы
тела, профилактика развития сопутствующих ожирению заболеваний, поддержание
достигнутой массы тела и адекватный контроль сопряженных ожирению нарушений,
улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных.
В настоящее время принята методика
поэтапного снижения веса. Отмечено, что снижение веса на 5—10% от исходной массы
тела приводит к клинически значимому улучшению состояния больного, нормализации
гормональных и метаболических показателей и увеличению продолжительности жизни.
Перед назначением лечения проводится тщательное обследование пациентов для
выявления сопутствующих гормональных и метаболических нарушений. В настоящее
время применяются следующие методы лечения ожирения: немедикаментозное,
медикаментозное и хирургическое.
Поскольку ожирение рассматривается
как результат энергетического дисбаланса, его лечение должно быть направлено на
уменьшение поступления энергии и увеличение ее расхода. Энергия поступает с
пищей и расходуется на основной обмен, термогенез и физическую нагрузку. Поэтому
основой лечения ожирения является правильное рациональное питание, т.е. такое
питание, которое обеспечивает достаточное поступление энергии, витаминов и
микроэлементов.
Принципы рационального питания
1.Разумное ограничение и
разнообразие пищи
Для создания отрицательного
энергетического баланса необходимо уменьшить суточный калораж на 500 ккал, но
суточная калорийность для женщин не должна быть менее 1200, а для мужчин — 1500
ккал. Этот дефицит энергии обеспечит снижение массы тела на 0,5—1 кг в неделю.
Индивидуальная калорийность суточного рациона рассчитывается по специальным
формулам, при этом учитываются возраст, пол, вес, уровень физической активности.
Женщины:
18—30 лет (0,0621 х вес в кг +2,0357) х 240
(ккал);
31—60 лет (0,0342 х вес в кг + 3,5377) х 240
(ккал);
> 60 лет (0,0377 х вес в кг + 2,7545) х 240
(ккал).
Мужчины:
фенилпропаноламин (тримекс);
фентермин;
сибутрамин (меридиа);
дексфенфлурамин (изолипан);
фенфлурамин (минифаж).
Периферического действия:
орлистат (ксеникал).
II. Увеличивающие расход энергии
сибутрамин (меридиа);
эфедрин, кофеин.
Однако не все препараты эффективны
и безопасны. Фентермин, тримекс уменьшают чувство голода, но вызывают
привыкание, и поэтому для длительного применения противопоказаны. В 1997 г.
широко использовался дексфенфлюрамин (изолипан), который оказывал стимулирующее
влияние на центральные серотонинергические структуры. Однако в связи с
регистрацией нескольких случаев развития легочной гипертензии и клапанных
пороков сердца препарат в настоящее время не применяется.
Наиболее активно в настоящее время
применяются сибутрамин (меридиа) и орлистат (ксеникал).
Сибутрамин (меридиа) обладает
центральным механизмом действия: ингибирует обратный захват нейромедиаторов
серотонина и норадреналина, тем самым усиливает чувство насыщения, что приводит
к снижению потребления пищи и выработке правильных привычек питания, а также,
активизируя симпатическую нервную систему, приводит к повышению расхода энергии.
В отличие от других препаратов центрального действия не вызывает привыкания и
зависимости, не обладает нейротоксичностью, не вызывает развития легочной
гипертензии и поражения клапанов сердца. Из побочных явлений иногда отмечается
сухость во рту, головокружение, потливость, незначительное повышение АД и
учащение ЧСС. Препарат применяется однократно в дозе 10 мг в сутки; если в
течение 1 месяца отмечается снижение веса менее чем на 2 кг, дозу препарата
увеличивают до 15 мг в сутки. Меридиа назначается не менее чем на 3 месяца, его
не следует принимать одновременно с ингибиторами МАО или другими препаратами
аналогичного механизма действия.
По данным многоцентровых
плацебо-контролируемых исследований, проводимых в течение длительного периода
(6—12 месяцев), снижение массы тела было наибольшим (5—15%) в течение первых 3
месяцев приема меридиа в сочетании с гипокалорийным питанием. Это снижение
продолжалось, но в меньшей степени, до 6 месяцев лечения и сохранялось в течение
всего последующего периода лечения, длившегося 12 месяцев. Клинически значимое
снижение массы тела отмечалось у 93% пациентов (5% массы тела), 54% пациентов
снизили массу тела на 10%. В нескольких исследованиях изучали действие меридиа у
больных с ожирением в сочетании с такими заболеваниями, как сахарный диабет II
типа, артериальная гипертония, дислипидемия.
Анализ данных, полученных в
результате этих исследований, показал, что наряду со снижением массы тела
отмечалось достоверное улучшение углеводного и липидного обменов. Также
показано, что меридиа можно применять для снижения массы тела у больных,
страдающих артериальной гипертонией, он не оказывает отрицательного влияния на
лечение артериальной гипертензии.
Препарат периферического действия
орлистат (ксеникал), блокирует действие панкреатической липазы и тем самым на
30% уменьшает всасывание жира в кишечнике. Это позволяет создать дефицит
калорий, что приводит к снижению массы тела. Ксеникал не действует на другие
ферменты желудочно-кишечного тракта. Он отличается от других препаратов,
применяемых для лечения ожирения, тем, что оказывает терапевтическое воздействие
в пределах желудочно-кишечного тракта и не обладает системными эффектами.
Ксеникал способствует снижению и поддержанию массы тела, нормализации
показателей липидного и углеводного обмена. Побочные эффекты: стеаторея и
потенциальная возможность недостаточности жирорастворимых витаминов.
Желудочно-кишечные проявления уменьшаются при уменьшении в рационе жирной пищи.
Препарат применяется в дозе 120 мг 3 раза в сутки с основными приемами пищи.
При морбидном ожирении (ИМТ > 40
кг/м2) и сопутствующих заболеваниях, неэффективности консервативного лечения
(снижение массы тела в течение 3 месяцев менее чем на 10 кг) проводится
хирургическое лечение. В настоящее время широко применяются вертикальная
гастропластика и гастроеюнальное шунтирование. После проведения хирургического
лечения отмечается снижение массы тела на 50—70% от избыточной массы. Наиболее
интенсивное снижение веса отмечается в первые 6 месяцев.
По рекомендации ВОЗ эффективность
лечения ожирения оценивается по следующим критериям: на этапе снижения массы
тела лечение считается успешным, если пациент снизил массу тела больше чем на 5
кг, при этом уменьшились факторы риска развития сопряженных ожирению
заболеваний, на этапе поддержания массы тела допускается увеличение массы тела,
но не более 3 кг в течение 2 лет наблюдения при устойчивом уменьшении окружности
талии на 4 см.
Статья опубликована в журнале "Фармацевтический
вестник"
|