Эфинс - центр малоинвазивной медицины. Здоровье без операции.
Недвижимость
 
  Услуги и цены
  Вопрос-Ответ
  Контакты
Главная / Полезная информация / Эндокринология
 Эндокринология 

Современные подходы к лечению ожирения

С.А. Бутрова, Л.В. Савельева
Эндокринологический научный центр РАМН, Москва

Ожирение относится к числу наиболее распространенных хронических заболеваний и характеризуется избыточным накоплением жировой ткани в организме. В 1998 г. в мире зарегистрировано 250 млн больных ожирением, а по расчетам экспертов ВОЗ к 2025 г. их число превысит 300 млн человек. В России ожирение в среднем встречается у 30% населения трудоспособного возраста, причем у женщин чаще, чем у мужчин.

Таблица 1. Классификация ожирения по индексу массы тела (ИМТ) и риску сопряженных заболеваний (ВОЗ, 1997 г.)

Рис. 1 Распространенность ожирения в разных странах, %

Рис. 2 Мериада при гипертонии

Ожирение — заболевание с высоким риском для здоровья, являющееся основным после курения фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Как правило, ожирение (в большей степени с абдоминальным распределением жира) сопряжено с такими заболеваниями, как артериальная гипертония, ИБС, сахарный диабет II типа. Около 70% больных с артериальной гипертонией и 80% пациентов с сахарным диабетом II типа имеют избыточный вес или ожирение. Гиперхолестеринемия у молодых пациентов с ожирением встречается в 2,1 раза чаще, чем у лиц с нормальной массой тела. Частота онкологических заболеваний при ожирении возрастает в несколько раз. Статистика свидетельствует, что риск смертности резко возрастает с увеличением индекса массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2.

Ожирение является не только важнейшей медицинской, но и социально-экономической проблемой современного общества. Это заболевание, требующее огромных прямых и непрямых финансовых затрат. В развитых странах они составляют от до 10% всех расходов на здравоохранение.

Патофизиологические механизмы развития ожирения сложны. В общем смысле ожирение — это результат длительно существующего положительного энергетического баланса, возникающего в случае преобладания поступления энергии над ее расходом. Это приводит к накоплению жировой ткани и увеличению массы тела.

Основными причинами, определяющими развитие ожирения, могут быть генетические, демографические, социально-экономические, психологические, метаболические и гормональные факторы, действующие, как правило, в сочетании друг с другом, но определяющим является переедание в сочетании с малоподвижным образом жизни у лиц с наследственной предрасположенностью.

В настоящее время применяются следующие классификации ожирения:

По этиологическому принципу:

алиментарно-конституциональное;

гипоталамическое (при повреждении гипоталамуса);

эндокринное (как симптом гипотиреоза, гиперкортицизма, гипогонадизма, инсулиномы);

ятрогенное (на фоне приема кортикостероидов, нейролептиков, трициклических антидепресантов и т.п.). 

По типу распределения жировой ткани:

абдоминальное (андроидное, центральное);

гиноидное (ягодично-бедренное);

смешанное.

Характер распределения жировой ткани определяется с помощью коэффициента окружность талии/ окружность бедер (ОТ/ОБ). У мужчин ОТ/ОБ >1,0, а у женщин ОТ/ОБ >0,85 свидетельствуют об абдоминальном распределении жира. Проводимые исследования показали, что высокое содержание жировой ткани в абдоминальной области связано с высоким риском развития сахарного диабета II типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Ягодично-бедренное ожирение характеризуется отложением жира в нижней части туловища, чаще встречается у женщин и отличается доброкачественным течением. Смешанный тип ожирения характеризуется относительно равномерным распределением жировой ткани.

В зависимости от фазы развития ожирения выделяют динамическую (постоянное нарастание массы тела) и статическую (стабилизация массы тела) стадии.

Клиническая картина заболевания определяется выраженностью, длительностью, типом ожирения, а также наличием сопряженных заболеваний.

Диагностика. Основным критерием ожирения является чрезмерное накопление жировой ткани в организме. Количество жировой ткани составляет у мужчин 10—15, а у женщин — 20—25% от массы тела. Косвенно определить содержание жира в организме можно по толщине кожной складки, используя калипер, с помощью абсорбционной денситометрии, биоэлетрического анализа и т.д. По данным магнитно-резонансной томографии брюшной полости рассчитывается площадь подкожного и висцерального жира. Наиболее адекватный показатель — ИМТ, который тесно коррелирует с общим содержанием жира в организме: ИМТ= масса тела (кг) / рост, (м2). Необходимо учитывать, что у лиц старше 65 лет и атлетов ИМТ не отражает реального содержания жира в организме.

Лечение. Как любое хроническое заболевание, ожирение требует длительного медицинского лечения и наблюдения. Основными целями терапии являются: достижение оптимальной массы тела, профилактика развития сопутствующих ожирению заболеваний, поддержание достигнутой массы тела и адекватный контроль сопряженных ожирению нарушений, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных.

В настоящее время принята методика поэтапного снижения веса. Отмечено, что снижение веса на 5—10% от исходной массы тела приводит к клинически значимому улучшению состояния больного, нормализации гормональных и метаболических показателей и увеличению продолжительности жизни. Перед назначением лечения проводится тщательное обследование пациентов для выявления сопутствующих гормональных и метаболических нарушений. В настоящее время применяются следующие методы лечения ожирения: немедикаментозное, медикаментозное и хирургическое.

Поскольку ожирение рассматривается как результат энергетического дисбаланса, его лечение должно быть направлено на уменьшение поступления энергии и увеличение ее расхода. Энергия поступает с пищей и расходуется на основной обмен, термогенез и физическую нагрузку. Поэтому основой лечения ожирения является правильное рациональное питание, т.е. такое питание, которое обеспечивает достаточное поступление энергии, витаминов и микроэлементов.

Принципы рационального питания

1.Разумное ограничение и разнообразие пищи

Для создания отрицательного энергетического баланса необходимо уменьшить суточный калораж на 500 ккал, но суточная калорийность для женщин не должна быть менее 1200, а для мужчин — 1500 ккал. Этот дефицит энергии обеспечит снижение массы тела на 0,5—1 кг в неделю. Индивидуальная калорийность суточного рациона рассчитывается по специальным формулам, при этом учитываются возраст, пол, вес, уровень физической активности.

Женщины:

18—30 лет (0,0621 х вес в кг +2,0357) х 240 (ккал);
  31—60 лет (0,0342 х вес в кг + 3,5377) х 240 (ккал);
  > 60 лет (0,0377 х вес в кг + 2,7545) х 240 (ккал).
 

Мужчины:

фенилпропаноламин (тримекс);
  фентермин;
  сибутрамин (меридиа);
  дексфенфлурамин (изолипан);
  фенфлурамин (минифаж).

Периферического действия:

орлистат (ксеникал).

II. Увеличивающие расход энергии

сибутрамин (меридиа);
  эфедрин, кофеин.

Однако не все препараты эффективны и безопасны. Фентермин, тримекс уменьшают чувство голода, но вызывают привыкание, и поэтому для длительного применения противопоказаны. В 1997 г. широко использовался дексфенфлюрамин (изолипан), который оказывал стимулирующее влияние на центральные серотонинергические структуры. Однако в связи с регистрацией нескольких случаев развития легочной гипертензии и клапанных пороков сердца препарат в настоящее время не применяется.

Наиболее активно в настоящее время применяются сибутрамин (меридиа) и орлистат (ксеникал).

Сибутрамин (меридиа) обладает центральным механизмом действия: ингибирует обратный захват нейромедиаторов серотонина и норадреналина, тем самым усиливает чувство насыщения, что приводит к снижению потребления пищи и выработке правильных привычек питания, а также, активизируя симпатическую нервную систему, приводит к повышению расхода энергии. В отличие от других препаратов центрального действия не вызывает привыкания и зависимости, не обладает нейротоксичностью, не вызывает развития легочной гипертензии и поражения клапанов сердца. Из побочных явлений иногда отмечается сухость во рту, головокружение, потливость, незначительное повышение АД и учащение ЧСС. Препарат применяется однократно в дозе 10 мг в сутки; если в течение 1 месяца отмечается снижение веса менее чем на 2 кг, дозу препарата увеличивают до 15 мг в сутки. Меридиа назначается не менее чем на 3 месяца, его не следует принимать одновременно с ингибиторами МАО или другими препаратами аналогичного механизма действия.

По данным многоцентровых плацебо-контролируемых исследований, проводимых в течение длительного периода
(6—12 месяцев), снижение массы тела было наибольшим (5—15%) в течение первых 3 месяцев приема меридиа в сочетании с гипокалорийным питанием. Это снижение продолжалось, но в меньшей степени, до 6 месяцев лечения и сохранялось в течение всего последующего периода лечения, длившегося 12 месяцев. Клинически значимое снижение массы тела отмечалось у 93% пациентов (5% массы тела), 54% пациентов снизили массу тела на 10%. В нескольких исследованиях изучали действие меридиа у больных с ожирением в сочетании с такими заболеваниями, как сахарный диабет II типа, артериальная гипертония, дислипидемия.

Анализ данных, полученных в результате этих исследований, показал, что наряду со снижением массы тела отмечалось достоверное улучшение углеводного и липидного обменов. Также показано, что меридиа можно применять для снижения массы тела у больных, страдающих артериальной гипертонией, он не оказывает отрицательного влияния на лечение артериальной гипертензии.

Препарат периферического действия орлистат (ксеникал), блокирует действие панкреатической липазы и тем самым на 30% уменьшает всасывание жира в кишечнике. Это позволяет создать дефицит калорий, что приводит к снижению массы тела. Ксеникал не действует на другие ферменты желудочно-кишечного тракта. Он отличается от других препаратов, применяемых для лечения ожирения, тем, что оказывает терапевтическое воздействие в пределах желудочно-кишечного тракта и не обладает системными эффектами. Ксеникал способствует снижению и поддержанию массы тела, нормализации показателей липидного и углеводного обмена. Побочные эффекты: стеаторея и потенциальная возможность недостаточности жирорастворимых витаминов. Желудочно-кишечные проявления уменьшаются при уменьшении в рационе жирной пищи. Препарат применяется в дозе 120 мг 3 раза в сутки с основными приемами пищи.

При морбидном ожирении (ИМТ > 40 кг/м2) и сопутствующих заболеваниях, неэффективности консервативного лечения (снижение массы тела в течение 3 месяцев менее чем на 10 кг) проводится хирургическое лечение. В настоящее время широко применяются вертикальная гастропластика и гастроеюнальное шунтирование. После проведения хирургического лечения отмечается снижение массы тела на 50—70% от избыточной массы. Наиболее интенсивное снижение веса отмечается в первые 6 месяцев.

По рекомендации ВОЗ эффективность лечения ожирения оценивается по следующим критериям: на этапе снижения массы тела лечение считается успешным, если пациент снизил массу тела больше чем на 5 кг, при этом уменьшились факторы риска развития сопряженных ожирению заболеваний, на этапе поддержания массы тела допускается увеличение массы тела, но не более 3 кг в течение 2 лет наблюдения при устойчивом уменьшении окружности талии на 4 см.

Статья опубликована в журнале "Фармацевтический вестник"



Источник: http://medinfa.ru
Новости медицины Полезная информация Справочник болезней Словарь терминов Лекарственные травы Карта сайта
© 2005-2008 «Эфинс» Наш центр находится по адресу:
г. Новосибирск, ул. Тимирязева, 81
наш телефон
228-11-26
web дизайн,  
создание сайта