Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, М.Е. Крюченкова, Н.А. Грацианский*, О.В. Аверков* Кафедра акушерства и гинекологии РГМУ и *Центр атеросклероза НИИ физико-химической медицины Минздрава РФ, Москва Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что заболевания, вызванные атеросклерозом, и прежде всего ИБС до определенного возраста у женщин возникают реже, чем у мужчин. С наступлением менопаузы частота этих заболеваний, как и частота смерти от них, у женщин и мужчин сравниваются [1,2]. Этот факт позволил высказать предположение о "защитном" в отношении развития ИБС действии женских половых гормонов. Данные многолетних наблюдений за женщинами, получающими заместительную гормонотерапию (ЗГТ) по поводу климактерического синдрома в период перименопаузы, позволяют говорить о благоприятном воздействии подобной терапии на состояние сердечно-сосудистой системы. Имеются эпидемиологические данные, свидетельствующие о возможном снижении с помощью ЗГТ заболеваемости ИБС, смертности от болезней сердца, а также клинические данные об антиангинальном (и противоишемическом) действии эстрогенов. J. Sullivan и соавт. [3] в течение 10 лет наблюдали женщин со стенокардией или с подозрением на нее. У женщин с ангиографически подтвержденными атеросклеротическими изменениями в артериях сердца и получавших заместительную терапию эстрогенами (ЗТЭ) смертность была в 2,5 раза ниже, чем у женщин с подобными изменениями в сосудах сердца, никогда не получавших препаратов эстрогенного действия. Этой же группой исследователей было продемонстрировано, что ЗТЭ значимо улучшает выживаемость после операций аортокоронарного шунтирования у женщин в менопаузе [4]. Имеются данные о том, что ЗТЭ достоверно снижает смертность и частоту повторных инфарктов миокарда после коронарной ангиопластики у женщин в постменопаузе [5]. С помощью повторных тестов с физической нагрузкой было показано, что у женщин со стенокардией эстрадиол оказывает даже антиангинальное и антиишемическое действие [6]. У женщин с ИБС показана способность 17b-эстрадиола, принимаемого сублингвально, быстро расширять коронарные артерии и увеличивать коронарный кровоток [7]. Экспериментальные и клинические данные о благоприятном влиянии эстрогенов на кровоток, в том числе коронарный, дают дополнительные основания для использования ЗГТ у женщин, лишенных естественного эстрогенного воздействия и страдающих ИБС. В настоящее время регуляция сосудистого тонуса, ее нарушения при атеросклеротическом поражении артерий и роль половых гормонов в этих процессах изучены достаточно хорошо. Показано, что многие вазоактивные вещества влияют на гладкую мускулатуру сосудов, взаимодействуя с соответствующими рецепторами эндотелиальных клеток сосудов. Сосудорасширяющие вещества через рецепторы стимулируют выработку эндотелиального фактора релаксации - окиси азота (NO), которая действует непосредственно на гладкомышечные клетки сосудов. При атеросклеротическом поражении нарушается целостность эндотелиальной выстилки сосуда, увеличивается высвобождение эндотелина. Последний помимо снижения чувствительности рецепторов к вазодилататорам нарушает взаимоотношения между вазо- и тромбоактивными простаноидами, увеличивая содержание тромбоксана А2, что в свою очередь способствует повышенной агрегации тромбоцитов. Свойственные женщинам пожилого возраста и женщинам, перенесшим овариэктомию, увеличение в плазме крови содержания липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) также способствуют повышению сосудистого тонуса. Следствием повышения агрегации тромбоцитов и сосудистого тонуса являются замедление тока крови, повышение свертываемости крови и в итоге тромбоз коронарной артерии или ее ветви. Возникающие в результате нарушения коронарного кровообращения ишемия и некроз миокарда сопровождаются нарушением окислительных процессов с активацией перикисного окисления липидов и выделением токсичных радикалов. Одновременно с этим наблюдается снижение активности антиоксидантов. Таблица 1. Характеристика больных (n = 18) Число женщин (%) Удалена матка (более 1 года) 5 (27,8%) ИБС подтверждена: перенесенным инфарктом миокарда 9 (50) эпизодом НС с ишемией на ЭКГ 5 (27,8) при велоэргометрии 4 (22,2) Аритмии сердца в анамнезе 5 (27,8) Сахарный диабет 2 (11,1) Артериальная гипертензия 15 (83,3) К началу лечения: стенокардия 14 (77,8) уровень холестерина выше 240 мг% 12 (66,7) Сопутствующее лечение: аспирин 16 (88,9) b-блокатор 15 (83,3) нитраты 10 (55,6)