Доцент Е.К. Баранская Этиология Инфекция Helicobacter pylori (H.pylori) признана наиболее частой причиной развития язвенной болезни. Ранее при проведении первых эпидемиологических исследований предполагалось, что инфекция ответственна за возникновение более чем 70% дуоденальных язв и 7080% язв желудка (ЯЖ). Последние уточненные результаты широкомасштабных исследований в разных странах мира показали, что на долю язвенной болезни, ассоциированной с инфекцией Н.pylori, приходится 7080% дуоденальных язв и 5060% ЯЖ. Второй по частоте причиной развития пептических язв, в первую очередь ЯЖ, является прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Редкие причины образования гастродуоденальных язв перечислены в табл. 1 и 2. Несмотря на то что на исходе второго тысячелетия отмечается тенденция к устойчивому снижению частоты язвенной болезни, в США ежегодно регистрируется примерно 500 000 первичных случаев и 4 млн рецидивов заболевания. Масштабы распространенности заболевания в России не уступают показателям в США, хотя точные статистические данные отсутствуют. В странах запада и в России наиболее распространены дуоденальные язвы, в то время как на востоке, в частности в Японии, преобладают ЯЖ. Несмотря на меньшую распространенность ЯЖ в развитых странах, составляющую всего 0,1%, они дают более высокие показатели смертности и заболеваемости, обусловленные развитием осложнений (кровотечения, перфорации и стенозирования выходного отдела желудка). Внедрение в широкую врачебную практику современных методов диагностики инфекции H.pylori, лечение язвенной болезни антибиотиками и другими препаратами, входящими в состав эффективных схем эрадикационной антигеликобактерной терапии, во многом способствовали снижению частоты рецидивирования и в конечном итоге распространенности заболевания в США, странах Западной Европы, Японии за последнее десятилетие. Впервые появилась возможность вылечить больного язвенной болезнью, реализация которой в значительной степени определяется пониманием важнейших вопросов микробиологической диагностики и клинической фармакологии эрадикации инфекции Н.pylori. Клиническая картина язвенной болезни Диагностика язвенной болезни по-прежнему осуществляется по принципу обращаемости больных, поэтому правильная оценка субъективных симптомов остается отправной точкой современной диагностики заболевания. Клинические симптомы болезни определяются локализацией язвы, развитием ее осложнений, возрастом пациента и наличием сопутствующей патологии. Локализация пептических язв следует за излюбленными участками паразитирования бактерий Н.pylori. Соответственно наиболее часто язвы встречаются на метаплазированном по желудочному типу эпителии луковицы двенадцатиперстной кишки, в антральном отделе желудка. Реже они выявляются сразу за луковицей двенадцатиперстной кишки (постбульбарные язвы) или на эктопированной слизистой в дивертикуле Меккеля. Язвы могут также образовываться на метаплазированном эпителии кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода (рис. 1). Самым частым и характерным симптомом пептической язвы является боль в верхней части живота. Типичными являются точечные, локальные боли, чаще в эпигастральной или пилородуоденальной зоне, правом или левом подреберье. Характерны жгучие, ноющие боли, но могут отмечаться и незначительные по интенсивности боли, а также ощущение голода. Боли носят периодический характер, возникают с интервалами в несколько дней или недель. Нередко боль беспокоит на протяжении нескольких недель и затем исчезает самостоятельно без лечения. Характерно рецидивирующее течение болевого синдрома. Пациенты обычно по опыту сами могут определить, когда у них развивается рецидив болезни, чаще это бывает при смене времен года, весной, осенью, при стрессовых ситуациях. Язвенные боли купируются приемом антацидов и антисекреторных препаратов. У детей, пациентов старших возрастных групп, у принимающих НПВП и в случаях сочетания с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, пептические язвы могут протекать нетипично: бессимптомно или впервые проявляться симптомами осложнений (кровотечения или перфорации). Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) характерен суточный ритм боли, обусловленный приемом пищи. Боли возникают рано утром натощак, проходят сразу после еды, появляясь вновь через 23 ч после приема пищи (поздние боли). Боль, которая будит пациента среди ночи, очень подозрительна на ЯБДК. Для ЯЖ чаще характерны боли, которые возникают непосредственно после еды (ранние боли). Пилорические язвы могут сопровождаться симптомами обструкции (быстрое насыщение, тяжесть в эпигастрии, отрыжка, рвота), развивающимися из-за выраженного отека или рубцового сужения выходного отдела желудка. Язвы кардиального отдела желудка и пищевода могут сопровождаться псевдокардиальными болями, усиливающимися в положении лежа, дисфагией, болями при прохождении пищи по пищеводу, изжогой. Сложность клинической диагностики первого обострения заболевания заключается в том, что на долю язвенной болезни как причины синдрома боли в верхней части живота в целом приходится очень небольшое число случаев. Тщательно собранный анамнез также дает мало информации для постановки первичного диагноза, за исключением данных о наследственной предрасположенности к язвенной болезни. Сама по себе инфекция H.pylori у подавляющего большинства пациентов протекает бессимптомно. Во всяком случае связи между развитием активного инфекционного воспаления слизистой оболочки и появлением каких-либо клинических симптомов не обнаружено. Эзофагогастродуоденоскопия и рентгеноскопия желудка являются методами непосредственной визуализации язвы. Эндоскопический метод является ведущим, наиболее точным и информативным, особенно если он дополняется проведением биопсии, что позволяет сразу установить не только наличие язвы, но и ее причину. Эндоскопия предпочтительна для выявления острых и рубцующихся язв, так как эти повреждения бывают слишком поверхностными и часто не дают симптома ниши при рентгенологическом исследовании. Язвы передней, задней стенки желудка, кардиального отдела, пилорические и постбульбарные, язвы анастомозов также труднодоступны для рентгенологов. Эндоскопия имеет преимущества при поиске рецидива ЯБДК, так как заживление предыдущих язв, как правило, сопровождается значительной деформацией луковицы. Повторная эндоскопия в сочетании с биопсией помогает диагностировать злокачественные ЯЖ. Рентгенологической метод по перечисленным причинам имеет ограниченные возможности, уровень диагностических ошибок составляет от 20 до 40%. В то же время с помощью рентгеноскопии можно оценить состояние тонуса желудка, двигательную, эвакуаторную функцию пищевода, кардии, желудка, двенадцатиперстной кишки. Преимуществами метода в диагностике неосложненных пептических язв являются его дешевизна, доступность, отсутствие противопоказаний, возможность проведения пожилым, ослабленным больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Однако при подозрении на развитие осложнений язвенной болезни (кровотечения, перфорации) необходимо проведение эндоскопического исследования по жизненным показаниям даже тяжелым больным. Большое значение в диагностике кровотечений имеет исследование кала на скрытую кровь. Диагностика инфекции H. pilory Если прежде диагностика язвенной болезни завершалась констатацией наличия язвенного дефекта слизистой оболочки, сейчас в комплекс диагностических мероприятий необходимо включать методы исследования, позволяющие прямо или косвенно подтвердить наличие бактерий H.pylori в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки. Биологическим материалом для проведения исследований могут служить биоптаты слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, капиллярная кровь, сыворотка крови, кал, слюна, зубной налет и желудочный сок. К прямым, непосредственным методам обнаружения бактерий, основанным на их микроскопической идентификации в биоптатах слизистой оболочки или в выделенной чистой культуре бактерий, относятся морфологическое, цитологическое и бактериологическое исследования. Постановка полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет типировать штаммы по фрагментам генома бактерий как в полученной чистой культуре бактерий, так и непосредственно в любом биологическом материале, содержащем бактерии. К косвенным методам диагностики инфекции относятся серологические исследования, уреазный дыхательный тест и быстрый уреазный тест в биоптатах. В зависимости от способов получения биологического материала существующие методы можно поделить на инвазивные и неинвазивные. За исключением уреазного дыхательного теста, серологических тестов определения антител к бактериям в слюне и кале, постановки ПЦР в слюне, кале и зубном налете, все остальные методы являются инвазивными. В клинической практике важно определить, следует или нет проводить пациенту эндоскопическое исследование. В зависимости от того, получен материал с помощью проведения эндоскопии и соответственно прицельной биопсии слизистой оболочки или нет, чаще всего методы диагностики делят на эндоскопические и неэндоскопические. Наиболее чувствительные и специфичные эндоскопические методы это цитологическое (применяется редко), морфологическое, бактериологическое исследования и быстрый уреазный тест. К неэндоскопическим методам относят дыхательный уреазный тест и серологические тесты (табл. 3). ПЦР проводится в материале, полученном любым способом. В зависимости от конкретных клинических задач на разных этапах ведения больного с язвенной болезнью диагностику делят на первичную диагностику инфекции и диагностику эрадикации, т.е. подтверждение полного уничтожения бактерий в результате лечения. Какой именно метод выбрать для первичной диагностики инфекции, зависит от конкретной клинической ситуации, возможностей лечебного учреждения, состояния пациента. Полученные результаты во многом зависят от соблюдения правил забора биологического материала, условий и сроков его хранения, консервации и транспортировки в лабораторию для каждого конкретного исследования. Даже при соблюдении этих правил, каждый из методов имеет свои пределы диагностических возможностей, которые отражены в их основных рабочих характеристиках. Точность метода определяется его чувствительностью (инфекция диагностируется, когда она есть) чем она выше, тем меньше процент ложноположительных результатов и специфичностью (инфекция не диагностируется, когда ее нет) чем она выше, тем меньше процент ложноотрицательных результатов. Основные характеристики методов и их приблизительная стоимость могут оказать помощь в выборе метода диагностики, а также критически оценить полученные результаты (см. табл. 3). Диагностика эрадикации имеет свои особенности и свои правила проведения. С появлением высокоэффективных комбинаций препаратов антигеликобактерной терапии далеко не у всех больных контроль эрадикации стал обязателен. После лечения больных с неосложненной ЯБДК, неязвенной диспепсией, у ｫбессимптомныхｻ носителей инфекции можно не применять диагностику эрадикации или делать это по желанию больных (или врача) с помощью дыхательного уреазного теста, избегая инвазивные и лишние эндоскопические методы. Исключение составляют больные с ЯЖ, лимфомами, осложненным течением (даже по данным анамнеза) ЯБДК и ЯЖ, пациенты, оперированные по поводу осложнений ЯБДК и ЯЖ, после ваготомии, больные, оперированные по поводу рака желудка. После курса антигеликобактерной терапии, не ранее чем через 46 нед, им следует обязательно (при отсутствии противопоказаний) провести контрольную эндоскопию с прицельной множественной биопсией, морфологической верификацией клинической формы инфекции и диагностикой самой инфекции, сравнение результатов повторного исследования с предыдущим, если оно проводилось. Больным, которым невозможно провести эндоскопическое исследование, следует выполнить дыхательный уреазный тест. Не следует оценивать результаты эрадикации цитологическим и серологическими методами. Морфологический метод. Золотым стандартом диагностики инфекции, т.е. методом, обладающим наиболее высокими рабочими характеристиками (см. табл. 3), является морфологическое типирование бактерий H.pylori в гистологических препаратах слизистой оболочки, окрашенных по ВартинуСтарри, толуидиновым синим, по Гимзе или по Гента. Морфологическое исследование позволяет оценить характер воспаления, активность гастрита, наличие и степень выраженности атрофии, метаплазии, наличие и степень обсемененности бактериями H.pylori (полуколичественный метод). Достоверность морфологической диагностики обеспечивается изучением серийных срезов и исследованием не менее четырех биоптатов, полученных из антрального отдела и тела желудка. Отсутствие морфологических признаков гастрита является лучшим подтверждением отсутствия инфекции. Метод не требует специальной оснащенности морфологической лаборатории, доступен в любом лечебном учреждении, где имеется такая лаборатория, однако относится к дорогим методам исследования, так как стоимость исследования суммируется со стоимостью проведения эндоскопии. Метод может применяться как для первичной диагностики инфекции, так и для контроля эрадикации. Частота ложноположительных результатов составляет всего 47%, ложноотрицательные результаты можно получить, если проводить исследование сразу после лечения антибиотиками или антисекреторными препаратами, которые способствуют переходу бактерий в кокковую форму, трудно различимую при морфологическом исследовании, в связи с чем контроль эрадикации проводят не ранее чем через месяц после лечения инфекции. Дыхательный уреазный тест не уступает морфологическому методу в точности результатов, его специфичность определяется высокой продукцией уреазы бактериями. Непосредственно перед исследованием больной принимает внутрь стандартный препарат мочевины, меченный нерадиоактивным изотопом 13С. Сразу после этого в специальные пробирки собирают пробы выдыхаемого воздуха, в состав которого входит меченый изотоп в составе двуокиси углерода, образующейся в желудке после гидролиза принятой мочевины в присутствии уреазы бактерий H.pylori. Наличие и количество изотопа регистрируют сцинтиллографически или масс-спектрометрически (количественный метод). Этот тест прост в выполнении, безопасен, неинвазивен, не требует больших затрат времени и специальной оснащенности лечебного учреждения. В большом городе или районе достаточно иметь один масс-спектрометр для обслуживания огромного числа больных. Блестящие рабочие характеристики метода позволяют применять его как для первичной диагностики инфекции, так и для контроля эрадикации. Ложноположительные результаты крайне редки (410%), ложноотрицательные результаты можно получить у пациентов, принимавших непосредственно перед исследованием антисекреторные препараты ингибиторы протонной помпы, препараты висмута, Н2-блокаторы, поскольку они ингибируют уреазу бактерий, в связи с чем диагностику эрадикации уреазными методами проводят не ранее чем через месяц после приема этих препаратов. Быстрый уреазный тест наиболее часто применяется во врачебной практике. Эндоскопическое исследование широко распространено и доступно большинству пациентов, его проводят по нескольку раз на протяжении одного обострения язвенной болезни, что имеет свои отрицательные стороны, так как такое широкое применение может способствовать передаче инфекции H.pylori. Как и дыхательный уреазный тест, метод основан на высокой уреазной активности бактерий. Биоптат слизистой оболочки желудка помещают в среду, содержащую субстрат мочевину, буфер и индикатор (наиболее известен в России коммерческий тест CLO test). Ионы аммония, образующиеся из мочевины в присутствии уреазы бактерий, повышают рН среды, что изменяет окраску индикатора. Метод дает низкую частоту ложноположительных результатов (512%). Ложноотрицательные результаты могут быть обусловлены теми же причинами, которые перечислены применительно к дыхательному уреазному тесту. При диагностике эрадикации отрицательные результаты желательно подкреплять данными морфологического исследования. Методы серологической диагностики инфекции позволяют оценить состояние гуморального иммунного ответа пациента на антигены бактерии H.pilory. Наиболее чувствительным и специфичным является метод иммуноферментного анализа, позволяющий выявлять антитела класса М, G, A к антигенам бактерий. Экспресс-серологическую диагностику инфекции следует широко применять при проведении эпидемиологических обследований населения, у больных с известным, по данным анамнеза, диагнозом ЯБДК в качестве первичной диагностики инфекции, когда проведение эндоскопии необязательно. Относительно высокая частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов ограничивает широкое применение серологических методов. При оценке результатов серологического анализа следует помнить, что антитела к различным антигенам бактерии могут присутствовать в крови на протяжении года после эрадикации бактерий, что не позволяет применять методы для контроля результатов антигеликобактерного лечения. Бактериологическое исследование является наиболее доказательным методом диагностики инфекции, но, как правило, не всегда необходимо в широкой врачебной практике. Метод очень трудоемкий, занимает много времени, дорогостоящий. Лечение Большинство пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки эпителизируются при лечении антисекреторными (ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы) или цитопротективными (сукральфат) препаратами. Однако такое лечение не может в настоящее время считаться адекватным, так как не избавляет пациентов от рецидивов заболевания. Со времени выявления основного этиологического фактора заболевания целью лечения больных язвенной болезнью стала эрадикация геликобактерной инфекции. Больные с H.pylori-отрицательной язвенной болезнью должны пройти тщательное обследование для установки альтернативной причины развития язвы (прием НПВП, болезнь Крона, синдром ЗоллингераЭллисона и др.). Таким пациентам проводят терапию только антисекреторными препаратами. Цель лечения H.pylori-положительной язвенной болезни вылечить больного от инфекционного заболевания. Успешная эрадикация инфекции позволяет: 1) устранить симптомы заболевания; 2) достичь рубцевания язвы; 3) предупредить развитие рецидивов; 4) предотвратить развитие осложнений; 5) избежать непрерывной терапии, частых гастроскопий и госпитализаций. Согласно Маахстрихтским рекомендациям (1986) и Рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации (1997) по лечению инфекции, показания к назначению антигеликобактерной терапии разделены на 3 группы: 1) строго обязательно ее проведение больным с гастродуоденальными язвами при выявлении инфекции как в период обострения, так и во время ремиссии заболевания; больным с MALT-омой желудка, пациентам с хроническим атрофическим гастритом, больным раком желудка в ранние сроки после резекции; 2) рекомендуется лечение при неязвенной диспепсии, наличии рака желудка у родственников, при терапии НПВП, при рефлюкс-эзофагите, по поводу которого больные длительно принимают антисекреторные препараты; после оперативного лечения по поводу осложнений пептических язв; 3) желательно лечение инфекции H.pylori при бессимптомном течении, особенно в детском возрасте и при наличии сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца, патология легких, эндокринной системы и др.). Между неязвенной диспепсией и инфекцией H.pylori как причиной ее развития не выявлено достоверной взаимосвязи. Результаты большинства контролируемых исследований по лечению инфекции у больных с неязвенной диспепсией показали, что эрадикация не влияет на симптомы заболевания и не приводит к улучшению состояния больных по сравнению с нелечеными пациентами. Вместе с тем нельзя полностью игнорировать наличие инфекции у больных с неязвенной диспепсией. Следует в каждом случае индивидуально подходить к назначению антигеликобактерной терапии таким больным, разъяснять им особенности лечения, исходы нелеченой инфекции и при согласии больных назначать эффективную схему эрадикации. На эффективность эрадикационной антигеликобактерной терапии влияют аккуратность выполнения больным предписаний врача, поддержание внутрижелудочного рН на уровне 4,06,0, биодоступность антимикробного препарата и его способность глубоко проникать в ткани желудка к месту паразитирования бактерий, резистентность бактерии H.pylori к антимикробным препаратам (рис. 2). Современные требования к схемам антигеликобактерной эрадикационной терапии включают: 1) эффективность не менее чем у 70% инфицированных больных, подтвержденная контролируемыми исследованиями по протоколам; 2) эффективность при проведении коротких курсов лечения (не более 710 дней); 3) безопасность лечения недопустимо развитие побочных явлений с частотой, превышающей 5%. Следовательно, схемы двойной терапии стали достоянием прошлого. Наиболее эффективными являются комбинации трех препаратов (один антисекреторный и два антимикробных препарата), которые принимают 2 раза в день не дольше 710 дней, что делает схему более удобной и легко выполнимой для больных. В состав схем в качестве основного препарата входят либо ингибиторы протонной помпы в сочетании с двумя антимикробными препаратами, наиболее эффективными из которых признаны кларитромицин и метронидазол; либо ранитидин висмут цитрат как основной препарат в сочетании с кларитромицином или тетрациклином. Наиболее часто применяющиеся современные схемы лечения инфекции приведены в табл. 4. Ранитидин висмут цитрат является принципиально новым химическим соединением ранитидина и соли висмута и первым препаратом, специально синтезированным для проведения эрадикационной терапии. При монотерапии он сохраняет антисекреторную эффективность эквивалентной дозы ранитидина, но не влияет на эрадикацию инфекции. Комбинация ранитидина висмута цитрата с кларитромицином (тройная терапия) и особенно в сочетании с амоксициллином или тетрациклином (квадротерапия) позволяет добиться очень высоких показателей эрадикации (70% и более). Антисекреторные препараты играют важнейшую роль при комбинации с антибактериальными средствами в схемах эрадикации. В настоящее время используется 2 группы препаратов ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, лансопразол) и Н2-блокаторы (ранитидин и фамотидин). Они ускоряют процесс рубцевания язвы, купируют симптомы язвенной диспепсии, повышают внутрижелудочный рН, что усиливает эффективность антибиотиков. Кроме того, ингибиторы протонной помпы обладают самостоятельным антигеликобактерным действием; в результате лечения бактерии H.pyiori переходят в кокковую форму. К недостаткам Н2-блокаторов, ограничивающим их применение при лечении язвенной болезни, следует отнести: 1) ослабление контроля внутрижелудочного рН в дневное время; 2) недостаточная эффективность при сочетании с антимикробными препаратами в схемах эрадикации инфекции Н.pylori; 3) развитие толерантности к препаратам у некоторых больных; 4) синдром отмены (рикошета) после прекращения лечения. Ингибиторы протонной помпы являются более мощными, надежными и безопасными антисекреторными средствами. Применение схем висмуттройной терапии (препарат висмута, антибиотик и метронидазол ) сейчас ограничено из-за недостаточной эффективности. Эти схемы дают большое число побочных реакций, не удобны для больных, так как включают большое число таблеток, которые надо принимать 4 раза в день. Препараты висмута включают в состав так называемых схем терапии 2-го ряда, к которым относится схема квадротерапии (ингибитор протонной помпы, препарат висмута, азитромицин и метронидазол), назначаемая больным, у которых можно либо заранее предположить наличие резистентных штаммов бактерий, либо которым необходимо проводить повторные курсы лечения (см. табл. 4). Существенной проблемой, препятствующей успешной эрадикации инфекции, является проблема резистентности бактерий Н.pylori, которая наблюдается чаще всего к метронидазолу и кларитромицину. В связи с этим внимание клиницистов сейчас должно быть сосредоточено на адекватном выборе схем лечения 1-го ряда (при впервые выявленной инфекции) и на принципах подбора комбинаций препаратов 2-го ряда для повторных курсов лечения. В зависимости от результатов эпидемиологического изучения характера первичной резистентности бактерий Н.pylori к антибиотикам в том или ином регионе выбирают соответствующую схему эрадикации 1-го ряда (см. табл. 4). Для России характерна высокая распространенность штаммов бактерий с первичной резистентностью к метронидазолу, последние годы отмечается нарастание распространенности первично резистентных штаммов бактерий к кларитромицину. Перед выбором схемы эрадикации 1-го ряда во всех случаях целесообразно расспрашивать больных о проводимом ранее лечении метронидазолом или кларитромицином по поводу других заболеваний и избегать назначения препаратов, которые уже применялись ранее. При неэффективности проведенного лечения выбор терапии 2-го ряда зависит от первоначального выбора. Если комбинация 1-го ряда включала кларитромицин, метронидазол должен назначаться в составе схемы лечения 2-го ряда и наоборот. Существующая взаимозависимость диктует основной стратегический подход к выбору терапии: метронидазол и кларитромицин не следует комбинировать при назначении схемы лечения 1-го ряда. Многочисленные исследования во всем мире подтвердили, что развитие рецидива язвы нехарактерно для пациентов, успешно вылеченных от инфекции H.pylori, при этом даже в развивающихся странах отмечено редкое рецидивирование язвы после лечения. Как расценивать случаи рецидивирования язвы после, казалось бы, успешной эрадикации как рецидив инфекции, результаты неадекватного лечения которой остались без контроля, или как истинную реинфекцию, т.е. повторное заражение больного иным штаммом бактерии H.pylori. Большинство так называемых случаев реинфекции на самом деле является рецидивом недолеченной инфекции. Реинфекция характерна для детей и подростков, чаще в развивающихся странах с низким уровнем санитарно-гигиенических норм. Случаи реинфекции нехарактерны для взрослого населения развитых стран и возникают после эрадикации с частотой менее 2% в год. Принято считать, что рецидив язвы, развившейся через 6 мес после лечения, следует расценивать как рецидив инфекции и назначать в таких случаях схемы 2-го ряда. При рецидиве язвы через год после лечения можно думать об истинной реинфекции, диагностировать которую можно бактериологически (см. ранее). Лечение больных с верифицированным диагнозом реинфекции назначается с учетом результатов определения чувствительности нового штамма бактерий к антибиотикам. Крайне редко наблюдаются случаи рецидивирования язвы при отсутствии рецидивирования или реинфекции H.pylori после первичного лечения. Такие больные должны быть более подробно и тщательно обследованы на предмет выявления других причин развития язвы (прием НПВП, гастринома, болезнь Крона и др., см. табл. 1 и 2). Литература 1. Григорьев П.Я., Жуховицкий В.Г., Яковенко Э.Л. и др. Методы диагностики пилорического геликобактериоза и ассоциированных с ним болезней. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998; 8 (4): 69. 2. Ивашкин В.Т. Helicobacter pylori: биологические характеристики, патогенез, перспективы эрадикации. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997; 7 (1): 24-7. 3. De Boer W.A., Helicobacter pylori, Studies on epidemiology, diagnosis and therapy, 1996. 4. Calam J. Clinicians Guide to Helicobacter pylori, 1996. 5. Current European concepts in the managment of Helicobacter pylori infecton. The Maastricht Consensus Report, GUT, 1997; 41 (1): 813. 6. Malfertheiner P. Helicobacter pylori Von der Grundlage zur Therapie, 1996. 7. Modlin I.M., George Sachs. Acid related diseases, Biology and Treatment, 1998. 8. Tytgat G.N.J. Treatment of Peptic Ulcer, Digestion 1998; 59: 44652. 9. Tytgat G.N.J. H.pylori and Peptic Ulcer Disease How to Diagnose, How to Treat, Gastroenterology in the Centennial Year and Beyond..., AGA Spring Postgraduate Course Syllabus, 1997; 2336. Приложения к статье Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.