Ж. Степанова, докт. мед. наук Центральный кожно-венерологический институт Без преувеличения можно сказать, что мы живем в мире грибов: в окружаю- щей человека среде насчитывается, по неполным данным, свыше 100 тыс их разновидностей. Помимо полезных грибов, существует около 500 видов, представляющих угрозу здоровью человека. Это так называ-емые паразитические грибы — возбудители грибковых заболеваний. Микозы стоп можно отнести к наиболее распространенным в мире грибковым заболеваниям, которые сопровождаются поражением ногтей (онихомикоз). По данным зарубежных исследований, микозы стоп с поражением ногтей в Великобритании встречаются в 4,7% случаев, в Финляндии — в 8,4%, в Канаде — в 9,1%, в США — в 10%, в Испании это число достигает 43,2%. В нашей стране в течение года регистрируется 140-150 тыс больных микозом стоп, среди них встречаются дети и подростки. Лечение онихомикоза сопряжено с определенными трудностями. О нем-то и пойдет речь в этой статье. Возбудители заболевания Термин микоз стоп объединяет в основном два этиологически различных заболевания со своеобразием клиники, патогенеза и подхода к терапии. Это микоз, обусловленный Trichophyton rubrum (руброфития, рубромикоз), и микоз, вызываемый Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (T. interdigitale). Кроме того, причиной может быть Epidermophyton floccosum, а также дрожжевые и плесневые грибы. В Украине, по данным В.П. Федотова и Т.В. Святенко, наблюдается увеличение числа больных онихомикозом, обусловленным смешанной флорой (дерматофиты и/или плесневые, дрожжеподобные грибы). В Канаде при обследовании свыше 2000 пациентов с онихомикозом дерматофиты были выделены в 92,9%, плесневые грибы — в 4,3%, дрожжевые — в 2,8% случаев. По данным наших собственных исследований, онихомикоз стоп и кистей был обусловлен T. rubrum в 71,2%, T. interdigitale — в 5,5%, дрожжеподобными грибами рода Candida — в 19,2%, плесневыми грибами — в 4,1% случаев. Заражение микозом стоп может произойти в семье при непосредственном контакте с больным или через обувь, одежду, предметы обихода (коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности и др.), а также при посещении спортзала, бани, сауны, бассейна. Попадая на кожу, грибы не всегда вызывают клинические проявления. Иногда наблюдаются незначительные изменения или миконосительство. В патогенезе заболевания имеют значение местные и общие факторы. Проникновение грибов в кожу чаще происходит через ссадины, трещины в межпальцевых складках. Этому способствуют потертости, потливость или сухость кожи, плохое высушивание после водных процедур, узость межпальцевых складок, плоскостопие, расстройство кровообращения при сосудистых заболеваниях конечностей и др. Развитие микоза стоп провоцирует наличие сопутствующей патологии (эндокринных заболеваний, чаще сахарного диабета, иммунных нарушений, генодерматозов, заболеваний крови), а также прием антибактериальных препаратов, кортикостероидов, цитостатиков. На основании данных литературы и собственных наблюдений, проф. А.Ю. Сергеев рассматривает сам процесс как своеобразную борьбу между развивающейся колонией гриба и структурами ногтя, препятствующими инвазивному росту. В последние годы онихомикоз все больше связывают с плесневыми грибами, у которых тоже описаны факторы вирулентности (перфорирующие органы и литические ферменты), сходные с имеющимися у дерматофитов. Проявления микозов Клинические проявления при микозах стоп зависят от вида возбудителя. Так, T. rubrum, помимо кожи и ногтей стоп поражает и кисти, а также любой другой участок кожного покрова, иногда — пушковые и длинные волосы; T. interdigitale — только кожу и ногтевые пластины стоп. При микозе, обусловленном T. rubrum, заболевание начинается с межпальцевых складок, затем в процесс вовлекается кожа подошв, боковых и тыльных поверхностей стоп (ладоней) и ногтевые пластины. Кожа становится сухой, утолщенной, с выраженным рисунком кожных борозд и муковидным, кольцевидным или пластинчатым шелушением. Для руброфитии характерным является множественное поражение ногтей стоп и кистей. Иногда появляются лейконихии — пятна и полосы белого цвета. У части больных наблюдается зуд. Существует несколько форм руброфитии, имеющих свои клинические особенности. Так, сквамозная форма характеризуется наличием шелушения на коже межпальцевых складок, подошв, ладоней. При интертригинозной форме наблюдается незначительное покраснение и шелушение боковых соприкасающихся поверхностей пальцев или мацерация, наличие эрозий, поверхностных или глубоких трещин во всех складках. Эта форма может переходить в дисгидротическую, при которой образуются пузырьки или пузыри в области сводов, по наружному и внутреннему краю стоп и в межпальцевых складках. Поверхностные пузырьки вскрываются с образованием эрозий, которые могут сливаться, образуя очаги с четкими границами. При присоединении бактериальной инфекции возникают пустулы, лимфадениты и лимфангоиты, возможно развитие вторичных аллергических высыпаний на боковых и ладонных поверхностях пальцев кистей, ладонях, предплечьях, голенях, реже других участках. В некоторых случаях заболевание приобретает хроническое течение с обострением в весенне-летнее время года. При сквамозно-гиперкератотической форме кожа подошв (ладоней) становится красновато-синюшного цвета, в кожных бороздках отмечается отрубевидное шелушение, которое переходит на подошвенную и ладонную поверхности пальцев. На ладонях и подошвах может быть кольцевидное или пластинчатое шелушение. У части больных оно бывает незначительным за счет частого мытья рук. У детей поражение гладкой кожи на стопах характеризуется мелкопластинчатым шелушением внутренней поверхности концевых фаланг пальцев, чаще в 3-х и 4-х межпальцевых складках или под пальцами, гиперемией и мацерацией. На подошвах кожа может быть не изменена или усилен кожный рисунок, иногда наблюдается кольцевидное шелушение. Заболевание сопровождается зудом. У детей чаще, чем у взрослых, возникают экссудативные изменения как в области стоп, так и кистей. При микозе, обусловленном T. interdigitale, наблюдается поражение 3-х и 4-х межпальцевых складок, верхней трети подошвы, боковых поверхностей стопы и пальцев, свода стопы. Клинические формы те же, что и при руброфитии, но заболевание чаще протекает с более выраженными воспалительными явлениями, развитием аллергических высыпаний на коже верхних и нижних конечностей, туловища, лица. Для микоза стоп характерно поражение ногтей, причем оно бывает множественным при руброфитии и единичным (I и V пальцы стоп), если микоз вызван T. interdigitale. Поражение ногтей может быть дистальным (процесс начинается от свободного края), дистально-латеральным и проксимальным. Встречается несколько форм поражения ногтей. При гипертрофической (наблюдаются чаще) форме ноготь на всем протяжении за счет подногтевого гиперкератоза утолщен, тусклый, грязно-серого цвета, свободный край его разрыхлен. При нормотрофической форме сохраняется нормальная конфигурация ногтя, он также тусклый, с желтоватым оттенком у свободного края, в области углов ногтевой пластины имеются утолщения, обусловленные скоплением роговых масс. При атрофической форме ногти значительно разрушены, как бы изъедены у свободного края, ложе частично обнажено, покрыто наслоением рыхлых и сухих крошашихся масс. Поражение по типу онихолизиса характеризуется отделением ногтевой пластины, которая иногда приобретает грязно-серый цвет, от ложа, у основания сохраняется нормальная окраска ногтя. У одного больного может встречаться несколько форм поражения ногтей. При онихомикозе, вызванном T. interdigitale, поражение ногтевых пластин более поверхностное, чем при руброфитии. Клинические проявления микозов у детей также имеют свои особенности: конфигурация ногтя может быть не изменена, но поверхность шероховатая или слоится, редко наблюдается подногтевой гиперкератоз, окраска ногтей может сохраняться или появляются полоски, иногда сливающиеся в пятна желтого или буро-желтого цвета. Химиотерапия микозов В последние годы с появлением в аптечной сети широкого ассортимента антимикотических препаратов эффективность лечения микозов конечностей с поражением ногтей значительно повысилась. Однако при выборе метода лечения необходимо учитывать этиологию заболевания, тип и форму поражения ногтей, распространенность процесса, возраст и общее состояние больного. Для местной терапии важно правильно выбрать лекарственную форму препарата. В настоящее время для лечения больных онихомикозом применяются в основном пять антимикотических препаратов системного действия: итраконазол, тербинафин, флуконазол, кетоконазол и гризеофульвин. К высокоэффективным можно отнести первые три, так как, в отличие от двух последних, они характеризуются хорошей переносимостью и минимальным числом побочных эффектов. При назначении антимикотика необходимо учитывать спектр его действия. Азоловые соединения действуют на дерматофиты, плесневые и дрожжеподобные грибы, а соединения класса аллиламинов эффективны при микозах, вызванных дерматофитами. Если не представляется возможным уточнить этиологию онихомикоза, следует назначать антимикотик широкого спектра действия — итраконазол, флуконазол, кетоконазол. Итраконазол (капсулы по 100 мг) — новое производное триазола. В нашей стране препарат начали применть с 1996 года. По фармакокинетике он отличается от антимикотических препаратов других групп. Через 7 дней после прекращения лечения итраконазол не обнаруживается в плазме крови, терапевтическая концентрация его в кератине ногтей достигается через неделю и сохраняется до 6 месяцев, в коже — от двух-четырех недель после 4-недельного приема. Итраконазол назначают по прерывистой схеме, а именно — по 200 мг 2 раза в день после еды в течение 7 дней, затем делается 3-недельный перерыв; продолжительность лечения зависит от площади и глубины поражения, а также скорости роста ногтей. Как правило, достаточно 3 циклов, 4-й требуется пациентам пожилого возраста и при медленном росте ногтей у пациентов, имеющих сопутствующую патологию нижних конечностей. При онихомикозе кистей любой этиологии выздоровление может наступить через 2-3 месяца. На основании собственного опыта применения препарата у 195 больных онихомикозом мы сделали заключение, что при комбинированном методе (удаление инфицированных участков ногтя после размягчения 20% уреапластом) процент выздоровления повышается, и излечение достигает 94,8%. Побочные эффекты, не требующие отмены препарата, наблюдались у 4,3% больных (незначительные нарушения функции желудочно-кишечного тракта, зуд кожи, высыпания на коже, чувство тяжести в голове). При микозе стоп с поражением ногтей, вызванном дерматофитами, особенно у лиц пожилого возраста, имеющих сопутствующие заболевания (но в стадии ремиссии), а также получающих иммуносупрессанты, предпочтительно назначать тербинафин. Тербинафин (таблетки по 125 и 250 мг) — производное аллиламина; обладает фунгистатическим и фунгицидным действием. Взрослым его назначают по 250 мг 1 раз в сутки ежедневно. Обычная продолжительность лечения — 3 месяца, но при поражении ногтей I пальцев стоп, особенно у лиц пожилого возраста, препарат принимают до 6 месяцев и более. При комбинированной терапии продолжительность лечения можно сократить. Тербинафин можно назначать детям, начиная с годовалого возраста, в дозе, зависящей от массы ребенка: до 20 кг — 62,5 мг/сутки, от 20 до 40 кг — 125 мг/сутки; более 40 кг — 250 мг/сутки. Основная схема лечения — как и у взрослых, продолжительность лечения от 1 до 3 месяцев. Детям до трех лет антимикотик можно назначать по прерывистой схеме: 10 дней прием, 10 дней перерыв, продолжительность курса — 1-2 месяца. При лечении тербинафином 118 больных онихомикозом, в том числе и детей, излечение наблюдалось в 94% случаев, препарат переносился удовлетворительно, побочные эффекты, не требующие отмены, отмечались у 7,6% (незначительная дисфункция желудочно-кишечного тракта, тяжесть в голове, головная боль, слабость, недомогание, сонливость, зуд кожи). Флуконазол (капсулы по 50, 100 и 150 мг) — производное триазола. Длительное время его успешно применяли при онихомикозе, вызванном дрожжеподобными грибами рода Candida. В последние годы была установлена эффективность препарата при онихомикозах, обусловленных дерматофитами. Флуконазол назначают по 150 мг 1 раз в неделю, продолжительность терапии 3-12 месяцев. На основании собственного опыта трехмесячного лечения 19 больных онихомикозом мы сделали вывод, что препарат эффективен в случае тотального поражения ногтей пальцев рук, II-V пальцев стоп, дистально-латерального поражения 2/3 площади пластины I пальцев стоп. Переносимость препарата удовлетворительная. Наши наблюдения показали также высокую эффективность индийского препарата форкан при лечении онихомикоза стоп и кистей, в том числе и у детей. Препарат малотоксичен и удобен в применении (однократно в неделю). Кетоконазол (таблетки по 200 мг) — производное триазола. В нашей стране препарат внедрен в середине 80-х годов. Применение препарата при онихомикозе ограничено, что связано с его гепатотоксичностью и более длительным курсом лечения. Принимают кетоконазол ежедневно по 200 мг 1 раз в сутки натощак или через 30-40 мин после еды, запивая кислым соком, в среднем 5-6 месяцев. При радикальном удалении ногтей курс можно сократить до 3 месяцев, что снизит риск развития побочных явлений. Терапевтический эффект препарата возрастает при увеличении суточной дозы в первые 2 недели до 400 мг. В ближайшее время появится отечественный препарат. Гризеофульвин (таблетки по 0,125 г) — отечественный противогрибковый антибиотик. Назначается при онихомикозе, обусловленном дерматофитами. Для получения стойкого терапевтического эффекта лечение должно быть комбинированным (удаление ногтей, местное применение антимикотиков). Взрослые с массой тела до 50 кг должны получать по 5 таблеток в сутки, от 50 до 60 кг — 6 таблеток, от 60 до 70 кг — 7 таблеток, свыше 70 кг — 8 таблеток гризеофульвина. Суточная доза для детей и подростков назначается из расчета 16 мг на 1 кг массы тела (см. таблицу). Перед назначением антимикотиков системного действия следует поинтересоваться о наличии сопутствующих заболеваний, при необходимости проводятся биохимическое исследование функции печени, УЗИ, консультация смежных специалистов. Лечение нельзя проводить пациентам с острыми заболеваниями печени и почек, беременным и в период лактации. При выявлении сопутствующих заболеваний назначается корригирующая терапия. Пациентам с дистальным и латеральным поражением ногтей, при условии, если не инфицирован матрикс, можно проводить лечение антимикотическими препаратами для наружного применения. Предварительно пораженные участки ногтей удаляют с помощью 20%-ного пластыря с мочевиной (уреапласта) или бифоназола в наборе для лечения ногтей, затем на ногтевое ложе наносят антимикотики в виде лака (аморолфин 5%, циклопирокс 8%), крема или раствора (клотримазол, канизон 1% крем, оксиконазол, кетоконазол, эконазол, тербинафин, бифоназол, нафтифин и др.), процедуру повторяют до отрастания здоровых ногтей, периодически проводят чистку ногтевого ложа. При микозах стоп, протекающих с острыми воспалительными явлениями на коже, и выраженном зуде лечение проводят, как при экземе: назначают десенсибилизирующие средства (внутривенно или внутримышечно вводят 10% раствор кальция хлорида, 30% раствор натрия тиосульфата, 10% раствор кальция глюконата (или перорально кальция пантотенат), назначают антигистаминные средства. Из наружных ЛС сначала применяют примочки (2% раствор борной кислоты, раствор марганцовокислого калия 1:6000, 0,5% раствор резорцина), 1-2% водные растворы метилового синего или бриллиантового зеленого, фукорцин. Затем переходят на пасты — борно-нафталановую, ихтиол-нафталановую, ACD-ФЗ с нафталаном, при осложнении бактериальной флорой — линкомициновую (2%). Можно использовать препараты комбинированного действия, в которые, кроме противогрибкового средства, входят кориткостероиды и/или антибактериальный препарат широкого спектра действия (изоконазол + мазипредон; гидрокортизон + натамицин + неомицин, нафтифин, бетаметазон + клотримазол + гентамицин). При сквамозной и интертригинозной формах поражения используют лекарственные препараты в виде крема, мази, линимента, раствора, спрея. В настоящее время применяют следующие антимикотические средства: анмарина линимент 1%, анмарина раствор 0,25%, крем кетоконазола, крем оксиконазола, мазь микосептина, крем и раствор клотримазола, крем бифоназола, крем и раствор нафтифина, крем и спрей тербинафина, крем и раствор циклопирокса. Эти препараты наносятся на очищенную и подсушенную кожу 1 или 2 раза в день, продолжительность лечения в среднем 2 недели. При лечении микозов стоп (кистей) обязательным компонентом является дезинфекция обуви (перчаток). В качестве дезинфектантов можно использовать раствор хлоргексидина биглюконата 1% или раствор формалина 25%. Внутреннюю поверхность обуви или перчаток протереть одним из растворов с помощью тампона, поместить в полиэтиленовый пакет на 2 часа при использовании первого дезинфектанта и на 2 суток — второго, завязать. Затем хорошо просушить и проветрить в течение 2-3 дней. Профилактика микозов При микозах стоп профилактика сводится к личным и общественным мероприятиям, а также санитарно-просветительной работе. Важное значение имеет диспансерное наблюдение за больным. Диспансеризация больных микозами стоп осуществляется врачами-микологами или дерматологами и включает следующие мероприятия: раннее выявление и лечение больных в семье (пораженность достигает более 50%, основной источник заражения детей также семья), на производстве, в детских учреждениях; контроль за систематичностью лечения и последующее наблюдение за лицами, закончившими его; проведение противоэпидемических и дезинфекционных мероприятий в очагах инфекции; санитарно-просветительная работа. Важным звеном в эпидемиологической цепи по профилактике микозов стоп являются здоровые люди. Для этой категории населения большое значение имеет соблюдение правил личной гигиены: 1) выполнять гигиенические правила по уходу за кожей стоп — профилактика микротравм, устранение повышенной потливости и опрелости (присыпка из борной кислоты и талька; чистого уротропина, обработка 40% раствором уротропина, присыпка гальманиновая, октатионовая, использование жидкости формидрон, геля «Комфорт», «Корвет»), а также устранение сухости кожи (мазь PADEвит, ретинола пальмитат и др.), омозолелостей (гель «Комфорт»); 2) при посещении бани, сауны, душевой, бассейна следует пользоваться закрытыми резиновыми тапочками; после мытья необходимо насухо вытереть ноги, особенно складки, смазать их профилактическим противогрибковым кремом «Эффект» или другими антимикотическими средствами (кетоконазол, микосептин и др.), ежедневно менять носки (чулки), на пляже пользоваться тапочками, так как грибы длительно сохраняются в песке и гальке; 3) не надевать чужую обувь; 4) лечить дистрофически измененные ногти, так как именно они более подвержены внедрению возбудителей инфекции. Только тщательное соблюдение правил личной и общественной профилактики может предотвратить неприятное заболевание. Статья опубликована в журнале "Фармацевтический вестник"