Экзантема (греч. Exantheo: «я цвету») - внезапное одновременное появление идентичных изменений кожи при генерализированном распределении. Этиология многообразна, при этом вирусы (2/3 случаев) и бактерии играют особую роль. Медикаменты и аутоиммунные заболевания редко бывают причиной экзантем в детском возрасте. Экзематозным заболеваниям в широком смысле, прежде всего, папулезная/папулодеквамативная формы (например, экзематозный Lichen ruber, Pityriasisrosea, Pityriasis lichenoides acuta et varioloformis, Pityriasis lichenoides chronica) здесь рассматриваться не будут. В то время, как многие экзематозные заболевания (прежде всего классические детские заболевания) являются формами проявления инфекций вызванных определенными возбудителями, то для других клинически различимых картин заболеваний как, например, Gianotti-Crosti-Syndrom возбудителями являются вирусы совершенно различных групп. Этиология других экзематозных заболеваний, как, на-пример, экзантема новорожденного, синдром Кавасаки и впервые описанной в 1992 году унилатеральной латероторакальной экзантемы, до сих пор не выяснена. В развитии вирусной экзантемы кажется принимают участие три патогенетических механизма: 1. Вирусы через кровь попадают в кожу и вызывают повреждения ткани (варицелла, Herpes simplex, энтеровирусы). 2. Реакция возбудителей инфекции с циркулирующими и клеточными иммунными факторами вызывает появление экзантемы (masern, краснуха) 3. Даже без наличия возбудителей инфекции циркулирующие «иммунные факторы» вызывают экзантему (острая уртикария, Stevens-Johnson-Syndrom, Putpura fulminans). Причины тропизма некоторых вирусов к определенным локализациям на коже и слизистых (например, Hand-Fuss-Mund-Erkrankung) не известны. Необходимо определить и механизмы прилипания и фагоцитоза как причинные факторы. Токсины обуславливают симптомы бактериально вызванной экзантемы. Наряду с непосредственным влиянием токсина, в центре патогенетического события стоят и суперантигены (токсический синдром шока). Клиническая картина с морфологией, упорядочиванием и различием экзантем часто уже оказывается диагностической; анамнез и физикальное обследование (наличие сопутствующих симптомов, а также возраст ребенка представляют другие важные диагностические критерии. При сомнениях можно провести лабораторные исследования (серологические) для подтверждения диагноза. Знание экзантематозных заболеваний в детском возрасте имеет большое значение для выделения жизнеугрожающих заболеваний и для проведения профилактических мероприятий (так, например, беременные без соответствующего АК должны держаться подальше от детей с краснухой). МАКУЛЕЗНО/ПАПУЛЕЗНАЯ/МАКУЛОПАПУЛЕЗНАЯ ЭКЗАНТЕМА Экзантема в детском возрасте чаще всего проявляется в макулезной или макулопапулезной форме. Вирусы являются основными возбудителями (приблизительно 2/3 случаев, причем наряду с неполиоэнтеровирусами при этом рассматриваются прежде всего и респираторные вирусы (адено-, рино-, параинфлюенцы-, респираторно-синцитиальные и инфлюенца-вирусы), вирусы Ebstein-Barr, HHV 6- и HHV 7-вирусы и парвовирус В 19. Вирусы классических детских заболеваний таких, как цитомегалии и гепатитов редко оказываются причиной макулезной или макулопапулезной экзантемы. В дифференциально-диагностическом плане следует учитывать лекарственные, бактериотоксические экзантемы, а также синдром Кавасаки. Таблица 1 Вирусные экхантемы в детском возрасте (макулезные/папулезные/макулопапулезные) Заболевание/возбудитель Время года Распределение экхантемы Продрома Ассоциированные симптомы Корь/Rubeola-вирусы (семейство Парамиксовирусов) Зима-весна 1.     Лицо ретроаурикулярно 2.     Распространение от черепа каудально Лихорадка, насмотрк, кашель, конъюнктивит, пятна Koplick Лихорадка, фотофобия, кашель Краснухи-вирусы (Togavren) Зима/весна 1.     Лицо, ретроаурикулярно 2.     Распространение каудальное от черепа Нет Лимфаденопатия Инфекционный мононуклеоз/осн.вирусы Epstein-Barr Perennial Туловище, конечности Лихорадка, боли в шее, аденопатия Лимфаденопатия, гепатоспленомегалия Gianotti-Crosti-Sindromea VEB, CMV, гепатит-В, Coxsackie A16 Perennial Щеки, конечности, ягодица Нет Отек лимфатических узлов возможен, иногда прурит Erythema subitum/Parvovirus B19 Зима/осень Подчеркнуто на шее и туловище Высокая лихорадка Лимфаденопатия Erythema infectiosum/Parvovirus B19 Зима/весна Лицо, Streckseiten проксимальных конечностей, реже туловище Нет Полиартрит/полиартральгия, симптомы гриппа отек лимфатических узлов Handschuh-Socken-Syndrom/ Parvovirus B19 Весна/лето Руки, ноги, реже туловище Нет Лихорадка, отек лимфатических узлов, артральгии, прурит и жжение пальплантарно, поражения слизистых (оральных) а - папулы или папуловезикулы Классические детские заболевания КОРЬ Синонимы: Rubeola (только в английском синоним, в немецком Rubola: краснуха), Morbilli Эпидемиология. Корь проявляет сезонные колебания с учащением в зимние и первые весенние месяцы. Высококонтагиозные вирусы кори передаются капельно-воздушным путем (разговор, кашель, чихание) главным образом в продромальной стадии. Инкубационный период до продромальной стадии составляет 10 дней, спустя 4 дня развивается экзантема. Со времени введения в практику вакцинации живой коревой вакциной в 1967 году наряду с повсеместным снижением уровня заболеваемости отмечается сдвиг в сторону молодого взрослого возраста. Этиопатогенез. Вирусы кори - это РНК вирусы из семейства парамиксовирусов. Репликация вирусов происходит в кератиноцитах и эндотелии поверхностного дермиса приводит к появлению патогномоничных гигантских клеток (Warthin-Fenkedey-Zellen»). В центре патогнетического процесса находятся Т-клетки. Клиника. Продромальная стадия, на 4 дня предшествущая экзантеме, характеризуется высокой лихорадкой, насморком, сухим кашлем и типичной фотофобией, протекающей с выраженным конъюнктивитом. За день до появления экзантемы на слизистых щек, вблизи от выходных протоков паротис, появляются 1-2 мм в диаметре беловато-сероватые плоские папулы с эритематозным Halo (Koplik-Flecken); при этом на мягком небе определяется темно-красная энантема. Ретроаурикулярно, на границы волос на лбу и на шее начинает появляться макулопапулезная экзантема и распространяться каудально, проявляя склонность к слиянию. Когда она спустя 3 дня достигает дистальных частей нижних конечностей (чаще всего не поражая ступни и ладони), краниально уже начинается излечение, протекающее с нежной десквамацией и дополнительно через 1-2 недели могут появится капиллярные геморрагии. Пациенты, которые были привиты еще убитыми вирусами кори (до 1967 года) и позднее инфицированные естественными вирусами кори, дают, так называемую, не типичную картину кори, которая характеризуется подчеркнутой на конечностях, часто геморрагической экзантемой и пневмонией с тяжелым течением. Пятна Koplik отсутствуют. Осложнения. Коревая инфекция приводит к преходящему на 1-2 месяца ослаблению Т-клеток, проявляющейся в кожном тесте сниженной реакцией на Recall-антиген. Клинически это может проявиться средним отитом (наиболее частое осложнение), пневмонией (чаще всего бактериальной, у иммуносупрессированных пациентов вирусной гигантоклеточной пневмонией) или энцефалитом. При энцефалите следует различать три формы: У иммунносупрессированных пациентов развивается острый прогрессинвный инфекционный энцефалит. 1. У иммуннокомпетентных пациентов чаще всего имеет место острый постинфекционный энцефалит, который появляется уже во время экзантемы и расматривается как аутоиммунологическая реакция. 2. Редко через несколько лет развивается подострый, склерозирующий панэнцефалит (SSPE). Это могут вызвать оставшиеся, структурно измененные, ускользнувшие из под контроля иммунной системы вирусы кори. В развивающихся странах коревая инфекция не редко приводит к развитию энтеропатии с потерей протеинов, являющейся наиболее частой причиной смерти. Диагностика. Клиника с типичной продромальной стадией (всегда надо искать патогномоничные пятна Koplik) и экзантемой с тенденцией к слиянию всегда указывает на диагноз. IgM-AK к вирусам кори самое раннее определяются на 3-й день экзантемы (ELISA). Соскобы со слизистых дают в начале экзантемы патогномоничные для кори гигантские клетки («Wartin-Finkeldey-Zellen»). Терапия. Терапия кори симптоматическая (постельный режим, антипиретики, наружные, например, Lotio alba). Осложнения требуют интердисциплинарной кооперации. Рекомендуется проводить профилактические прививки с 12 месяца жизни первая со школьного возраста вторая (живыми вакцинами). Пассивная иммунизация иммуноглобулином проводится внутривенно у иммунносупрессированных пациентов в течение 6 дней после экспозиции. При тяжелом течении оправдывает себя оральный прием витамина А. Дифференциальный диагноз. Исключаются другие классические детские заболевания такие как краснуха, Erythema infectiosum и скарлатина, а также экзантемы вызванные лекарствами и морбиллиформная экзантема при инфекционном мононуклеозе. При пальмоплантарном поражении всегда следует исключить Lues II. КРАСНУХА Синонимы: Rubella, Rubeola (только в немецком синоним, в английском Rubeola: корь), German measles Эпидемиология. В основном краснуха встречается весной. Передача происходит капельным путем, причем ее контагиозность меньше чем у кори. Время инфекции составляет от 2 до 3 недель. Прививка (с 12 месяца жизни) сроки заболевания краснухой значительно сдвигает в сторону молодого взрослого возраста. У до 10% фертильных женщин однако не обнаруживается никаких антител против вирусов краснухи; из-за этого возникает опасность эмбриопатии (синдром Gregg). Этиопатогенез. Вирусы краснухи относятся к РНК-тогавирусам и попадают в кровь через респираторную мукозу. Распространение вирусов и реакция антиген-антитело в коже могут служить объяснением появления экзантемы. Клиника. Ведущим симптомом считается увеличение лимфатических узлов окципитально и ретроаурикулярно. Просовидная папулезная экзантема начинается ретроаурикулярно и распространяется как и корь краниокаудально, однако, не имеет тенденции к слиянию. Общее состояние характеризующееся умеренной лихорадкой (до 38оС) и гриппоподобным симптомом, которое предшествуют экзантеме в виде продромы, не вызывает опасения. Часто инфекция краснухи оказывается без симптомной. Осложнения. Очень редко у детей могут развиться энцефалиты и артральгии/артриты. Инфекция, прежде всего на ранних стадиях беременности представляет опасность для детей (80% в первом триместре, 30% во втором триместре). В первые недели берменности она может вызвать аборт, более поздние инфекции связаны с невынашиваемостью и развтием Gregg-Syndrom (триада глухоты, порока сердца и катаракты). Другим существенным симптомом является врожденная тромбоцитопеническая пурпура. Диагностика. Увеличение лимфатических узлов диагноз указующим проявлением. Серологически (ELISA) диагноз подтверждается; возможно выделение вируса из секретов (назофарингеальных, мочи). Терапия. Простая наружная терапия достаточна (например, Lotio alba). К профилактическим мероприятиям относится изоляция детей на неделю после появления экзантемы. Дети с врожденной краснухой должны изолироваться на более длительное время, так как они могут выделять вирус в секретах до года. Согласно рекомендациям по прививкам STIKO первая прививка вместе с таковой от кори и свинки производится с 12 месяца жизни, вторая с 6 года жизни. Повторная прививка производится между 11 и 18 годами жизни у детей и подростков ранее не получивших прививки или с недостаточной защитной вакцинацией. При инфекциях краснухи во время ранних сроков беременности следует учитывать возможность осложнений которые могут заставить принять решение о возможном прерывании беременности; если беременные женщины без соотвествующего количества антител вступили в контакт с больными краснухой, то рассматривается возможность лечения иммуноглобулинами-краснухи. Дифференциальный диагноз. В дифференциально диагностическом плане рассматриваются экзантемы другого инфекционного генеза (классические детские заболевания, Lues II) а также медикаментозные экзантемы. Другие врожденные инфекции как токсоплазмоз, сифилис, цитомегалия и Herpes simplex, которые также протекают с тромбоцитопенией, также входят в дифференциальный диагноз врожденной краснухи. ЭКЗАНТЕМЫ ВЫЗВАННЫЕ ЭНТЕРОВИРУСАМИ Эпидемиология. Две трети экзантем в летние и осенние месяцы обусловлены энтеровирусами (семейство пикорновирусов). Обычно, поражаются дети младшего возраста. Энтеровирусы убиквитарны и в основном передаются фекально-оральным путем реже через респирационный тракт. Время инкубации составляет 3-8 дней. Этиопатогенез. Энтеровирусы относятся к односпиральным РНК-вирусам. Классическое разделение охватывает группу коксаки-А-вирусы (23 типа), коксаки-В-вирусы (6 типов) а также экховирусы (из которых 34 типа относится к неполиоэнтеровирусам). Согласно предыдущей классификации было идентифицировано 67 серотипов. Вновь изолируемые типы (до сих пор 68-71) предполагается увели-чат это количество. Клиника. Энтеровирусная инфекция дают весьма широкий симптоматический спектр. Наряду с поражениями респирационного и гастроинтестинального трактов со специфическими жалобами на лихорадку в основном поражаются органные системы глаза, сердце, ЦНС (у детей старшего возраста). Более 30 серотипов ассоциирует с одной экзантемой (чаще всего A16, Echo 9, B5, A9, Echo 11-31, en-terovirus 71). Морфологически экзантемы характеризуются большой вариабельностью. Чаще всего вначале они принимают макулезную/макулопапуллезную форму, чтобы позднее принять уртикарийное, везикулолезное, геморрагическое или пустулезное обличье. Но как типоспецифическиим рассматривается только заболевание рука-нога-рот (коксаки A16), дающее появление везикул на покрасневшей основной Morphe и поэтому будет обсуждаться в разделе «везикалярная экзантема». Экзантемы вызванные энтеровирусами часто сопровождаются лихорадкой, слабостью, болями головы и шеи. Осложнения. Редко инфекция энтеровирусами сопровождается такими осложнениями как энцефалит, миоперикардит, пневмония или полиоподобными симптомами. Диагностика. Из-за перекрестных реакций четырех серотипов выделение вируса считается наиболее достоверным методом диагностики (исследование мочи, стула, ликвора, секрета носа и носоглотки). Терапия. Терапия симптоматична и должна определяться при тяжелом течении с поражением многих органов в кооперации с детским врачом. Мероприятия по изоляции не обязательны. Дифференциальный диагноз. В дифференциально-диагностическом плане необходимо учитывать инфекции вызванные Herpes simplex, менингококками и синдром Кавасаки. ЭКЗАНТЕМЫ, ВЫЗВАННЫЕ ВИРУСОМ ГЕРПЕСА Варицелла (см. ниже) Пузырьки представляющие основную морфу рассмотрение варицеллы переводят в раздел «везикулярная экзантема». ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ Синонимы: Железистая лихорадка Pfeiffer, «kissing disease» («поцелуйная болезнь») Эпидемиология. После инфицирования эпителиальных клеток в носоглоточном пространстве вирус Epstein-Barr переносится со слюной, причем вирусные частички могут выделятся еще несколько лет. Время инкубации составляет 10-50 дней. Возраст максимального проявления это школьный и молодой взрослый возраст. Во взрослом возрасте средняя частота поражения составляет 100% . Этиопатогенез. Вирус Ebstein-Barr это вирус из группы вирусов герпеса (двухспиральные ДНК-вирусы) лучше всего изученной в отношении патогенеза. Вначале размножение вирусов происходит в основном в эпителии ротовой полости. Клетками целями в дальнейшем развитии становятся В-лимфоциты, которые на своей клеточной мембране экспримируют вирусзакодированные антигены. Эти мембранные антигены вызывают Т-киллер-реакцию, являющуюся одной из основных причин последующих органных изменений. В то время как HHV 4 (Ebstein-Barr) описывается как наиболее частая причина мононуклеоза, в качестве возбудителей реже рассматриваются HHV 5 (цитомегалия), HHV 6, HHV 7, парвовирус В19 и вирусы краснухи. Клиника. Лихорадка, головная боль, разбитость, фарингит, эксудативный тонзилит и лимфоаденопатия (шея, подмышки, пах) определяют продромальную стадию инфекционного мононуклеоза. Гепатомегалия с желтухой, артралгии и миальгии могут сопутсвовать заболеванию. У 10% пациентов на 5 день заболевания развивается чаще всего морбиллиформная, часто сильно зудящая экзантема с особой выраженностью на лице и туловище. Менее часто имеют место уртикарные, геморрагические, Gianotti-Crosti - или EEM-подобные экзантемы. Характерным симптомом инфекционного мононуклеоза является фациальный отек, который проявляется приблизительно у 1/3 пациентов на 1 неделе заболевания. В конце первой недели заболевания у 50% пациентов можно диагностировать петехии в об-ласти переходной зоны твердого и мягкого неба. Осложнения. Редкими осложнениями могут быть панцитопения, пери- и/или миокардит (изменение Т-волны на ЭКГ), менингоэнцефалит, образование аутоантител, а также развитие лимфопролиферативных заболеваний. Ассоциация имеется в отношении злокачественных лимфом и назофарингеальлных карцином. При гепатоспленомегалии следует помнить о возможном разрыве селезенки. Диагностика. В картине крови при лейкоцитозе 12000-18000 ml отмечается лимфоцитоз (70-80% пациентов) и тромбоцитопения (50% пациентов). Через взаимодействие с вирус-инфицированными В-лимфоцитами происходит активация Т-лимфоцитов и в мазке крови появляются морфологически атипические лимфоциты (клетки мононуклеоза). Подтверждение диагноза проводится серологически (непрямая иммунофлюоресценция). Paul-Bunell-тест выявлется в сыворотке инфицированных EBV так называемые гетерофильные АК (антитела агглютинирующие эритроциты овцы). Изоляция EBV-вирусов мозможна из орофарингеальной слюны. Терапия. Терапия симптоматическая и должна быть направлена на предупреждение возможных осложнений (ведение при гепатоспленомегалии). При зуде эффективно применение антигистаминных препаратов. Чрезмерная гипертрофия тонзилл и тромбоцитопения хорошо отвечают на введение стероидных препаратов. Общее состояние существенно улучшается. Часто применяемая терапия ампициллином или амоксициллином бесполезна и почти всегда сопряжена с появлением морбиллиформной «ампициллин-экзантемы». Патогенез ее неясен. Через 1-2 дня после применения антибиотикотерапии на-чинает появляться морбиллиформная экзантема на туловище и затем происходит ее генерализация. Обращает внимание выраженная склонность к слиянию, которая иногда напоминает такувую при кори. Профилактически оправданы общие гигиенические мероприятия (тщательное мытье рук). До сих пор прививки не существует. Дифференциальный диагноз. В дифференциально диагностическом плане рассматриваются заболевания протекающие с фаринготонзилитами (стрептококковые инфекции, дифтерия, цитомегалия), лимфоаденопатииями (токсоплазмоз), гепатитами (вирусные гепатиты) а также лимфомами и лейкемиями. Экзантема вызванная вирусами Epstein-Barr не типична и при проведении дифференциальной диагностики отличается от экзантем вызванных другими вирусами и лекарствами (краснухи, кори, экзантем вызванных Echo-, Coxsackie- и вирусами гепатитов). Диагноз «ампициллиновая экзантема» вряд ли представляет трудности (анамнез, симптомы). GIANOTTI-CROSTI-SYNDROM (GCS) Синонимы: Acrodermatitis papulosa eruptiva infantilis, Infantiles acrolokalisiertes papulovesikuloses Syndrom, Crosti-Gianotti-Syndrom Эпидемиология. Gianotti-Crosti-Syndrom - это заболевание детей младшего возраста (от 2 до 6 лет). Контагиозность его небольшая, вид передачи не изучен. Этиопатогенез. GCS изначально описывался как экзантема ассоциированая с гепатитом В. Позднее этой экзантеме была противопоставлена идентичная не ассоциирующая с гепатитом В экзантема (Crosti-Gianotti-Syndrom, Infantiles acrolokalisiertes papulovesikuloses Syndrom). Сегодня эти заболевания объединяются как GCS, в отношении которой инфекция гепатитом В стала связываться реже. Чаще всего стали выделяться вирусы Epstein-Barr. В дальнейшем, GCS стала описываться в ассоциации с HHV 6, цитомегалией, Coxsackie, парвовирусом В 19 и параинфлюенцей. GCS наблю-дался в виде реакции на прививки прежде всего дифтерии-коклюш, дифтерия-столбняк-коклюш-полиомиелит. Спонгиоз, отек папиллярной дермы и периваскулярный лимфацитарный инфлтрат приводили к типичной папулезно-папуловезукулярной экзантеме, которая предположительно объясняется как инфекционно-аллергическая. Клиника. При не вызывающем беспокойства общем состоянии у детей развивается экзантема на предрасположенных местах щеках, конечностях, часто поражая стопы и ладони и область ягодицы. Появляются просовидные, лихеноидные, красные папулы или папуловезикулы со склонностью к слиянию, которе лишь иногда сопровождаются зудом. Экзантема сохраняется в течение от двух до восьми недель. Редко развивается генерализированная лимфоаденопатия и гепатит с повышением уровней энзимов печени. Осложнения. Гепатит, энцефалит и анафилактоидная пурпура - довольно редкие осложнения. Диагностика. Типичная экзантема (морфология, распределение) упрощают постановку диагноза. Серология гепатита относится к диагностике, с помощью которой можно рассчитывать на обнаружение гепатит-ассоциированных антигенов только через 10 дней после появления экзантемы. Терапия. Лечения не требуется. При выявлении гепатит-ассоциированных антигенов следует обращать внимание на то, чтобы дети из группы риска держались подальше от заболевших. Дифференциальный диагноз. Нейродермит, Lichen ruber и лихеноидная лекарственная экзантема морфологически могут напоминать Gianotti-Crosti-Syndrom, но сопряжены с сильным зудом. Pityriasis rosea преимущественно поражает туловище по Spalt линиям кожи. EXANTHEMA SUBITUM Синонимы: Roseola infantum, трехдневная лихорадка Эпидемиология. Exanthema subitum относится к наиболее частым экзантемам раннего детского возраста. Перенос в виде капельной инфекции. Время инкубации 5-15 дней. Время максимального проявления между 6 и 24 месяцами жизни. В возрасте 4 лет почти у всех детей определяются антитела. Этиопатогенез. Возбудители Exanthema subitum принадлежат к группе человеческих вирусов герпеса (двухспиральные ДНК вирусы) и характеризуются Т-клеточной лимфотропией. Человеческий вирус герпеса 6 (HHV 6) является возбудителем Exanthema subitum, в 10% случаев устанавливается связь с HHV 7. Вирусы инфицирую мононуклеарные клетки и стимулируют выработкупровоспалтельных ци-токинов (интерлейкин-1b и тумор-некротизирующий фактор a). На основании различных характеристик роста и явной патогенетической активности можно различить варианты HHV 6 A и HHV 6 B. Клиника. Поле внезапно наступившей и сохраняющейся в течение 3-6 дней лихорадки (39-40,5оС) у детей происходит снижение температуры и появляется чаще всего дискретная макулезная экзантема с преимущественным поражением шеи и туловища. Она регрессирует уже спустя несколько ча-сов до 2 дней. Дети пребывают в общем хорошем состоянии, редко проявляется кашель, насморк или боли в животе (диарея). При физикальном обследовании часто отмечается лимфоаденопатия и фаринготонзилит с розовыми папулами величиной с игольную головку. В области uvula и мягкого неба. У трети грудных детей отмечается выстояние переднего родничка. Осложнения. Наиболее частым осложнением являются фебрильные судороги (у почти 10% пациентов). К редким осложнениям относятся энцефалит, гепатит, ретинит, пневмония и тромбоцитопеническая пурпура. Диагностика. В картине крови лейкопения с относительным лимфоцитозом. Серологические тесты (IgM, 4-кратное увеличение IgG) подтверждают инфекцию. Однако следует принимать во внимание серологическую перекрестную реактивность. Была описана реактивация HHV 6 антител при инфекции HHV 7. Определение вирусных частичек (EM, PCR) не доказывает наличия HHV инфекции, так как вирусы идентифицируются также и у асимптоматичных индивидуумов. Терапия. Лечение симптоматичное. Мероприятия по изоляции не нужны. Обращать внимание на осложнения. Дифференциальный диагноз. Диагностическим является не морфа экзантемы, которая также может быть обусловлена и другими вирусами (адено- и энтеровирусами, краснухи и параинфлюенцей), а типичное течение. ЭКЗАНТЕМЫ, ВЫЗВАННЫЕ ПАРВОВИРУСОМ В 19 ERYTHEMA INFECTIOSUM Синонимы: Ringelroteln, 5 детское заболевание Эпидемиология. По всему миру распространеный парвовирус В19, который в 1983 году был идентифицирован как вызывающий Erythema infectiosum, связан также и с другими отчасти тяжелыми заболеваниями такими, как апластическая анемия, тромбоцитопении, артралгии, а также Handschuh-Socken-Syndrom (синдром носка и перчатки) (см. следующий раздел). Erythema infectiosum в основном имеет место в зимние и первые месяцы года и поражает в основнмо детей школьного возраста женского пола. Вирусы передаются капельной инфекцией. Время инкубации составляет 4-14 дней. Наибольшая инфекциозность наблюдается отмечается на первой неделе после инкубации, при развитии экзантемы она опасности уже более не представляет. 60% взрослых имеют антитела к парвовирусу 19. Документированы парентеральный (препараты свертывания) и диаплацентрный пути передачи во время беременности. Этиопатогенез. Парвовирус В19 по своим молекулярным характеристикам отнесен к роду эритровирусов семейства парвовирусов (односпиральные ДНК вирусы). Клетками мишенями являются предшественники эритроцитов, которые снабжены недавно открытыми клеточными рецепторами (эритроцитарный Р антиген, Globosid). Внутриутробная инфекция через анемию вызывает развитие Hydrops fetalis. Клиника. Характерные экзантемы дают 15-20% инфицированных парвовирусом В19. Она начинается с гомогенного сильного покраснения щек («slapped cheek») и проявляется через 1-3 дня типичным гирляндным или ретикулярным распределением на проксимальных конечностях, может поражаться туловище. 15% детей жалуется на зуд. Экзантема имеет типичное течение. Имеет место смена продолжительного побледнения и повторного расцветания. Она обусловлена раздражением, температурой окружающей среды (горячая ванна, солнце) и эмоциональными стрессами. Экзантема часто сопровождается полиартритом/полиарталгией (мелкие суставы рук и ног), а также увеличением лимфатических узлов и симптомами гриппа. Осложнения. Приблизительно 10% плодов инфицируется диаплацентарно через инфекцию матери. Риск развития Hydrops fetalis с опасностью внутриутробной гибели через анемию наиболее вероятен между 4 и 5 месяцами и составляет 10-15% . Эпидемиологические данные показывают, что 300-400 абортов в год в Германии ассоциируют с парвовирусом В19. Пациенты с гемоглобинопатиями (серповиднклеточная анемия, талассемия) подвержены развитию апластических кризов. Диагностика. Экзантема при Erythema infectiosum имеет характерный вид и как правило не вызывает диагностических затруднений. Для подтверждения диагноза в распоряжении имеются иммунофлюоресцентные исследвоания и иммунофлюоресцентный тест для определения антител (IgM, IgG). Для выявления инфекции плода, апластических кризов, энцефалитов и некротизирующих васкулитов при-меняется определение ДНК методом PCR. Инфекции при беременности должны находится под постоянным УЗИ-контролем и определением aльфа-фетопротеина. Терапия. Erythema infectiosum в норме не требует никакого лечения. Ассоцирующие жалобы на суставы хорошо отвечают на нестероидные противовоспалительные препараты. При Hydrps fetalis рационально произвести внутриутробное переливание крови. При хронических инфекциях парвовирусом В19 и у иммуносупримированных пациентах оправдыет себя назначение иммуноглобулинов. Дифференциальный диагноз. Важнейшими в дифференциально диагностическом плане являются ювенильный артрит, который также может ассоциировать с экзантемой. Далее следует рассмотреть вирусные (классические заболевания детей, энтеровирусные инфекции) и медикаментозно обусловленные экзантемы. HANDSCHUH-SOCKEN-SYNDROM Cинонимы: Papular-Purpuric Gloves and Sacks Syndrome Эпидемиология. Handschuh-Socken-Syndrom (HSS) впервые был описан Harms et al. в 1990 году и касался в основном молодых взрослых. Описывалось сезонное учащение в весенние и летние месяцы. Этиопатогенез. В большинстве случаев удавалось выделить парвовирус В19, реже вирусы Coxsackie, цитомегалии, кори и гепатита В.. Наряду с клетками предшественниками эритроцитов (Erythema infectiosum), экстрацеллюлярные рецепторы к парвовирусу В19 имеют также и эндотелиальные клетки (Globosidantigene). Так как в качестве возбудителей были описаны и другие вирусы, то патогенез нельзя объяснить только взаимодействием парвовирусов с эндотелиальными клетками. Клиника. На руках и ногах с четко выраженной границей в области запятсных суставов и лодыжек у пациентов появляются множественные 1-3 мм в диаметре, красные, зудящие или жгучие папулы, которые через 1-2 дня в результате сливания становятся одематозной эритемой. Часто имеют место и разбросанные петехии. Наряду с кожными изменениями типичными оказываются и изменения на слизистой, прежде всего, ротовой в форме везикул, эрозий и афтен. Заболевание сопровождается умеренно высокой лихорадкой, лимфоаденопатией и артральгией. Осложнения. Заболевание в норме самоограничивается. Осложнения соотвествуют таковым при других инфекциях парвовирусом В10 (см. Erythema infectiosum). Инфекции во время беременности и у пациентов с гемоглобинопатиями требуют тщательного наблюдения. Диагностика. Зудящие или жгущие папуло-петехиальные поражения по типичному «перчатка-носки» распределению явлются диагностической ведущей морфой. Как тесты на определение возбудителя (PCR)как и определения АК (энзимоиммунное исследование, иммунофлюоресцентный тест, оба теста имеются в продаже) применимы для подтверждения диагноза. Терапия. Лечение симптоматично; при осложнениях применяются лечебные мероприятия как и при Erythema infectiosum. Дифференциальный диагноз: В начальной стадии в качестве дифференциального диагноза должна включаться Erythema exsudativum multiforme (при HSS однако отсутствуют типичные кокарды). Оральные отеки напоминают о синдроме Кавасаки, петехии о менингококковом сепсисе; оба дифференциальных диагноза однако связаны с жизнеугрожающими сопутствующими симптомами. ВЕЗИКУЛЯРНАЯ ЭКЗАНТЕМА Таблица 2. Вирусная экзантема в детском возрасте (везикулярная) Заболевание / возбудитель Время года Распределение экзантемы Продрома Ассоциированные симптомы Ветряная оспа/ вирусы Varizella-Zoster Зима/ весна Начало на границе роста волос, каудальное распространение, скальп и оральная слизистая регулярно поражается Нет Зуд, легкая лихорадка Hand|-Fuss-Mund/ осн. Coxsackie A16 Лето/ осень Акрально, слизистая рта Лихорадка Возможна лихорадка Gianotti-Crosti-Syndroma/EBV, CMV, Coxsackie A16 Perennial Щеки, конечности, ягодица Нет Лимфоаденопатия возможна, иногда прурит а- папуловезикальная или папулы ВАРИЦЕЛЛА Синонимы: ветряная оспа, chicken pox Эпидемиология. Высококонтагиозный Varizella-Zoster-Virus (VZV) переносится капельно или контактно. После инкубационного периода от 14 до 21 дня у детей (чаще всего дошкольного возраста) появляется экзантема, которой может предшествовать продрома в виде разбитости и умеренной лихорадки. Заболевание в норме характеризуется неосложненным течением. Контагиозность сохраняется в норме 3 дня до 7 дней после появления экзантемы. Этиопатогенез. ДНК-Varizella-Zoster-Virus относится к вирусам герпеса (HHV3). Как и при Herpes-simplex-инфекции, вирусы инфицируют кератиноциты и вызывают типичную баллонную дегенерацию и интраэпителиальное образование пузырьков. Клиника. У детей уже за несколько дней до появления экзантемы имеется повышенная температура и чувство разбитости. Первичное высыпание происходит в виде пузырьков на покрасневшем фоне (капля росы на лепестке розы). Со временем содержимое пузырька мутнеет, появляются корки или покрытые корками эрозии. Часто экзантема начинается на Capillitium и в течение следующих десяти дней появляются приступообразно новые поражения, создавая полиморфную картину, которая называется Heubnersche-Sternkarte. Слизистая щек и Gingiva также поражены. Экзантема сопровождается сильным зудом. У детей с тромбоцитопенией типичной является геморрагическая экзантема. Осложнения. Экскориации часто приводят к бактериалным суперинфекциям Staphylococcus aureus, что сопровождается заживлением с образованием рубцов. У взрослых варицелла из-за поражения других органов (пневмония, энцефалит) может проткать с осложнениями. У иммуносупримированных пациентов развивается генерализированная инфекция с высокой лихорадкой, энцефалитом, пневмонией, гепатитом иили с диссеминированным внутрисосудистым свер-тыванием. Варицелла во время беременности довольно редка. Первая инфекция VZV во время первой половины берменности в 60% случаев приводит к невынашиваемости и внутриутробному отставанию в развитии и в 2% случаев к «врожденному синдрому варицеллы». Возможные последствия включают кожные изменения (рубцы), поражения глаз, гипоплазию конечностей и поражения ЦНС. Инфекция во второй половине беременности за две недели до родов не связана с риском. Если у матери варицелла проявится за 5 дней до и до 2 дней после родов или у ребенка между 5 и 10 днями жизни, то инфекция у детей будет протекать фульминантно с высокой летальностью (30%). Это связано с отсутствием трансплацентраной передачи материнских антител во время этого периода. Диагностика. Зудящая полимфорная экзантема с поражением слизистых у в прочем ничем не бо-леющего ребенка указывает на возможный диагноз. В неясных случаях следует провести серологическую диагностику (ELISA, KBR). Терапия. Против зуда хорошо зарекомендовали себя наружные препараты такие как Lotio alba с 5% полидоканолом, а также антигистаминные препараты. Вторичные инфекции излечиваются чаще всего при проведении локальных дизинфицирующих, подсушивающих мероприятий (например, 1% Clioquinol in Lotio alba). Редко могут потребоваться антибиотики внутрь. Пассивная иммунизация рациональна у иммуносупрессированных пациентов и беременных без защитных антител в течение 3 дней после контакта с больными варицеллой или с инфекцией Herpes-Zoster вирус. Прививки от варицеллы возможны и разрешены. Показания имеются в отношении пациентов с дефектами Т-клеток и их родственникам, если таковые не располагают соответствующей защитой антителами. Дифференциальный диагноз. Реакции на укусы насекомых, которые могут давать идентичные отдельные поражения, но при них отсутствует полимфорфия и поражение слизистых. Абериррующие пузырьки Herpes Zoster заставляют думать о варицелле. Общая картина, а также общее состояние пациентов позволяют провести различие. HAND-FUSS-MUND-ERKRANKUNG (ЗАБОЛЕВАНИЕ РУКА-НОГА-РОТ) Синонимы: Hand-foot-mouth-disease Эпидемиология. Чаще всего поражаются дети младшего возраста; нередко пораженными оказываются рдители и/или братья и сестры. Контагиозность небольшая и сохраняется только в течение 2-3 дней после появления экзантемы. Передача происходит капельным путем или фекально-оральным. Время инкубации от 3 до 6 дней. Этиопатогенез. Hand-Fuss-Mund-Erkrankung (HFM) чаще всего вызывается вирусом Coxsackie-A16, реже Coxsackie A2, A5, A9, A10, B2, B3, B5 и энтеровирусом. Механизмы, приводящие к образованию пузырьков, не известны. Клиника. На излюбленных местах (слизистая губ, щек, язык а также пальплантарно и интердигитально) у детей появляются овальные, сероватые пузырьки на покрасневшем фоне. Общее состояние несколько отягощается чаще всего умеренной лихорадкой и общим плохим самочувствием. Осложнения. В норме HFM протекает без осложнений. У детей с агаммаглобулинемиями возможны кардиомиопатии и менингоэнцефалиты. Диагностика. Диагноз ставится клинически. Выделение вируса из промывных вод глотки возможно. Серологическая диагностика из-за большого количества типов энтеровирусов не проводится. Терапия. Лечение не требуется. Дифференциальный диагноз. Варицелла дает пузырьки на покрасневшем фоне, однако, не с преимущественным поражением акральных областей и они не сопровождаются зудом. Реакции на укусы насекомых не проявляются на слизистых. Источник: Exantheme im Kindesalter. Teil I: Exantheme durch Viren. Monatsschr Kinderheilkd. 147:1036-1052 Перевод с немецкого – Ю.М.Богданов, кафедра педиатрии ФПК Северного медуниверситета Статья опубликована на сайте http://www.medafarm.ru